小腿远1/3胫前，足踝、跟部皮下软组织菲薄，移动性差，创伤后易发生皮肤缺损，骨质、肌腱外露、坏死，甚至形成骨髓炎，最终导致足踝部功能障碍。临床上常应用的带腓肠神经及其营养血管的筋膜皮瓣虽可修复创面，但该皮瓣为筋膜皮瓣，抗感染能力差，使其应用受到一定限制。我院2004年5月-2007年5月应用以腓动脉穿支为蒂的腓肠神经肌皮瓣修复足踝部创面26例，效果满意。
临床资料
本组26例，其中男19例，女7例；年龄16-55岁，平均34岁；受伤时间至手术时间5天-2月；小腿1/3胫前软组织缺损7例，跟腱外露9例，足跟部软组织缺损并骨髓炎10例。皮瓣切取面积最大16cmx10cm，最小5cmx6cm，供区直接缝合8例，余采用中厚皮片移植。
应用解剖
经显微外科血管解剖10条小腿灌注标本发现：皮神经的血供是多源性节段状分布。在小腿后面，胫后动脉和腓动脉发出较多的肌皮穿支和肌间隔支，这些穿支除成为腓肠神经的节段动脉和营养动脉的主要来源外，还发出分支与临近皮肤血管网，肌肉、深筋膜血管网，浅静脉营养血管系统相互交通吻合。WwW.11665.COm腓动脉远端的肌间隔穿支位于外踝上5cm-7cm，该交通支是以远端为蒂的腓肠神经肌皮瓣的血供来源；在皮瓣近端深筋膜血管网与两侧腓肠肌皮支有1-3个交通吻合支[1]，这就为切取带肌肉的远端蒂腓肠神经皮瓣提供了解剖学基础。
治疗方法
皮瓣设计：以外踝上5厘米为皮瓣的旋转轴点，轴点至创面最远端距离+2cm即为皮瓣的长度，皮瓣切取面积可至小腿内外侧中线。解剖层面远端在深筋膜与三头肌腱膜之间，近端在比目鱼肌腱与腓肠肌之间。
皮瓣的切取：按“点，线，面，弧”的设计原理切取皮瓣；切开皮瓣的近端，找到并游离小隐静脉和腓肠神经，以确定皮瓣的轴线，暂不切断神经血管轴；由皮瓣后侧向前切开，解剖层面在深筋膜与腓肠肌之间。切取腓肠肌时，肌肉的切取面积根据创面确定，解剖层面在比目鱼肌腱与腓肠肌之间，边切边将肌肉与皮下组织固定；蒂部解剖层面在深筋膜与三头肌腱之间，游离时保留3cm宽的筋膜蒂，如皮瓣旋转弧度大，可行明道转移，蒂部保留窄条皮肤，尾部切成三角形，防止蒂部缝合后受压。皮瓣游离至仅两端蒂部相连后，阻断近端小隐静脉，观察皮瓣血运,如皮瓣回流障碍，断蒂时皮瓣近端可保留2cm-3cm神经血管蒂，便于与受区神经血管吻合。确定无血运障碍后，切断近端蒂部，转移修复远端创面。供区中厚皮片移植。
对于26例小腿远1/3胫前，足踝，跟部皮肤软组织缺损合并骨髓炎的病例，采用以腓动脉穿支为蒂的远端腓肠神经筋膜肌皮瓣修复，皮瓣面积最大16cmx10cm,最小面积5cmx6cm,肌瓣最大面积6cmx8cm,最小面积3cmx4cm。26例皮瓣全部成活，炎症得以控制，随访1-24月，创面无窦道形成，皮瓣质地良好，外观及功能满意。
讨论
皮瓣切取存在的问题及预防措施[2]：腓动脉皮支穿出点的高低存在个体差异，术前最好用多普勒血流仪探测标记，防止术中损伤血管穿支，造成皮瓣坏死。于皮瓣近端找到并向近端游离出一段神经血管蒂，一是便于确定皮瓣的轴线，二是皮瓣转移后必要时方便与创面的皮神经、静脉吻合，使之回流通畅，恢复皮瓣感觉。 切取腓肠肌时，随时缝合固定腓肠肌，防止肌瓣与皮瓣分离造成皮瓣坏死。术中无须解剖辨认交通支。该皮瓣无法通过动脉干搏动观察皮瓣的血运情况，主要观察皮缘与肌肉的渗血情况。对于未吻合静脉的皮瓣，术后如出现皮瓣肿胀，静脉回流障碍，可采用间断拆除缝线，减小蒂部压力；结扎小隐静脉，减少静脉倒灌；抬高患肢，降低动脉灌注压等措施。必要时探察吻合皮瓣静脉。
masquelet,berteuide等对小腿和前臂多处皮神经的解剖研究证明[3][4]，任何皮神经都有丰富的营养动脉与之伴行，形成一条皮神经动脉轴，以此神经动脉轴设计皮瓣修复小腿远1/3胫前、跟部皮肤软组织缺损，具有不损伤主要动脉，手术操作简单，皮瓣易成活等优点。2001年，le fourndeng[5]等成功应用带肌瓣的远端蒂腓肠神经筋膜瓣和筋膜肌皮瓣修复小腿远1/3和跟骨骨髓炎的病例，使该皮瓣由简单的筋膜皮瓣转变为筋膜肌皮瓣这一复合皮瓣，使该皮瓣使用范围更广。
应用带肌瓣的腓肠神经营养皮瓣对于填充较大死腔或骨髓炎的创面提供了方便，该肌皮瓣较单纯筋膜皮瓣抗感染能力强，具有组织代谢率高，耐磨性好等优点。
临床观察，腓肠肌切取后对提踵肌力影响不大。足外侧感觉减退区于术后数月有一定程度恢复。皮瓣转移后皮神经与受区神经吻合，恢复皮瓣感觉，这在足跟部软组织缺损修复中尤为重要；本组22例行皮神经吻合，16例感觉恢复良好。在吻合血管的皮瓣移植中，由于该皮瓣腓动脉穿支纤细，移植难度大，技术要求高，皮瓣成活较困难，临床应慎用。
总之，应用以远端腓动脉穿支为蒂的腓肠神经肌皮瓣修复小腿远1/3胫前，足踝，跟部软组织缺损、尤其是合并骨髓炎的创面是一种良好方法。
参 考 资 料
[1]张世民，袁峰，等，腓动脉穿支远端蒂腓肠神经岛状筋膜肌皮瓣修复足踝骨髓炎创面.2007，27（6）.426-429.
[2]张世民，张凯.等.远端蒂腓肠神经筋膜肌皮瓣的解剖基础与临床应用.中国临床解剖学杂志2005，23：352-356.
[3] masquelet ac，romana mc.wolf g.skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves:anatlmic study and clinical in the leg，plast reconstrsurg,1992,89;(6):1115-1121.
[4] bertelli ja.kaleti t.retrograde-floe neurocutaneous island flaps in the forearm:anatiomic basis and clinical results[j].plast reconstsurg.1995,95(5),851.
[5] le fourn,caye n.pannier m.distally based sural fasciomuscular flap:anatomic study and applicatin for filling leg or foot defects past reconstr surg 2001.107:67-72.
