小儿逆行指背筋膜皮瓣临床应用56例(62指)近期疗效观察
【关键词】 小儿 逆行 指背筋膜皮瓣
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【摘要】 ［目的］探讨指背筋膜皮瓣逆行修复小儿外伤同一手指的中末节掌、背侧缺损及指端缺损临床应用。［方法］自2005年6月-2008年6月，对56例（共62指）手指外伤致皮肤缺损的患者均采用指背筋膜皮瓣旋转160°～180°逆行移转修复。［结果］术后指背筋膜皮瓣均成活，经3～6个月随访，患者手指功能、外观良好。吻合指背神经皮瓣感觉恢复良好，两点辨别觉4～8 mm。［结论］该术式操作简单、疗程短、成功率高，皮瓣血运可靠，柔软耐磨，患者痛苦小。对多指远端同时缺损的修复其优越性尤为明显。
【关键词】 小儿 逆行 指背筋膜皮瓣
手外伤中皮肤软组织缺损是常见病、多发病，小儿亦不少见。自2005年6月-2008年6月，本科对56例(62指)手指外伤，采用指背筋膜皮瓣逆行旋转修复手部皮肤软组织缺损，取得良好疗效。wWW.11665.Com
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共56例(62指)，其中男36例，女20例；年龄2～16岁，平均9岁。挤压伤25例、撕脱伤16例、切割伤15例；食指24例，中指26例，环指8例，小指4例。23例(27指)指端缺损，4例末节背侧甲床缺损，20例(22指)末节指腹缺损，7例中远节背侧皮肤缺损，2例中远节掌侧皮肤缺损。
1.2 皮瓣的设计与手术方法
皮瓣设计(图1)：(1)首先确定皮瓣的蒂部，远指间关节以近背侧或近指间关节以近背侧均可为皮瓣的蒂部；(2)以指背中外1／2交界处为筋膜蒂的轴心线， 中间不超过指背正中线，侧方不超过侧中线；(3)皮瓣的解剖平面在腱周组织浅层，皮瓣大小较创面大2～3 mm，最大不超过3.5 cm×1.8 cm；(4)筋膜蒂的边界不应超过侧正中线，蒂宽0.8～1.2 cm， 保留0.3～0.5 cm皮蒂，长宽比例不超过3.2∶1。
1.3 手术方法
臂丛麻醉或静脉复合麻醉，驱血后扎止血带，彻底清创，按上图设计皮肤切口，切开真皮全层，沿真皮下向两侧游离，将所要切取筋膜蒂范围内的较粗大的指背静脉缝扎， 以阻断静脉回流。切开皮瓣近端全层达腱周组织浅层，将皮瓣向远端自腱周组织浅层剥离至蒂部，侧方沿指固有动脉背侧游离，经蒂部向供区近端切开，将皮瓣旋转160°～180°移转至受区，如果是指腹缺损，找出指背神经，将其尽可能向近端游离后切断，指背神经与创面指神经断端吻合，蒂部切口结合皮蒂直接缝合，供区创面取前臂内侧皮肤移植全厚皮片(图2)。
2 结 果
术后皮瓣全部成活。其中有8例皮瓣术后出现水疱，3例皮瓣瘀血。随访6～12个月，平均9个月，手指外观满意，弹性正常；吻合指背神经皮瓣感觉恢复良好，两点辨别觉4～8 mm，基本恢复感觉。未吻合神经的皮瓣两点辨别觉为9～12 mm，触痛及放电感减弱或消失。手指外观满意，保留了手指的功能长度，手功能按生活活动能力(ability of daily living，adl)评价，60指正常，2指轻度障碍。
3 讨 论
儿童外伤性手指皮肤缺损处理方法较成人要困难得多。由于手的特殊功能，临床上要求尽量保留伤指的长度。外伤引起手指掌侧软组织缺损伴肌腱、骨组织外露的修复方法较多，如v-y推进皮瓣、邻指皮瓣、指动脉岛状皮瓣、大鱼际桡侧带蒂筋膜皮瓣、腹部带蒂皮瓣［1］等。
与以上传统的皮肤软组织缺损的修复方法相比，指背筋膜皮瓣，特别是吻合指神经指背筋膜皮瓣具有如下特点：(1)不牺牲一侧指固有神经及动脉，不影响供区感觉功能及血供；(2)皮瓣可切取范围较大，可适用于手指掌侧及背侧较大面积的缺损，并可同时解决多指外伤所致的皮肤缺损；(3)神经、血管位置恒定，解剖容易，手术操作简便，皮瓣成活率高，适合基层医院推广；(4)手术一次成形，不需外固定，无需二次断蒂，疗程短；(5)供区与受区皮肤色泽、质地、厚度及组织结构相近，术后外形丰满美观;(6)皮瓣可携带神经，与创面指固有神经吻合，感觉恢复良好，不易冻伤、烫伤;(7)术后可以早期功能锻炼，有利于指关节、掌指关节的功能恢复。
手部2～5指的2条指掌侧固有动脉在近侧指间关节和远侧指间关节水平发出恒定分支。这些分支与邻近的指动脉背侧支相吻合并与指背神经的伴行动脉、指背动脉以及指背静脉形成丰富的血管网［2］。指背筋膜皮瓣就是以指掌侧固有动脉在近侧指间关节和远侧指间关节水平发出的恒定分支为供血点， 以指背筋膜内的血管网为血流通道而设计顺行或逆行皮瓣。皮瓣的静脉回流通过丰富的指背静脉网和静脉弓反流于指掌侧静脉。皮瓣支配神经为指神经背侧支，支配同侧中、远指节背侧皮肤，该神经位置恒定，解剖容易，自近节指骨基底掌侧部向近端指间关节背外侧做一连线， 即为其体表投影。手指近节背侧的皮肤则为桡神经或尺神经末端感觉支支配。
笔者利用患者拒绝再植的手指做镜下解剖，游离出一侧指动脉至远侧指间关节近0.3 cm， 结扎指动脉掌侧及背侧的分支，于远指间关节以远0.3 cm游离出指动脉并结扎远端及其分支，用5 ml注射器将稀释的美兰注射液自指动脉近端注入， 结果发现美兰注射液自远侧指间关节周围组织大量渗出。此实验证明指动脉在远侧指间关节有广泛的分支。分别将手指中节中段及远指间关节处的皮肤软组织作组织切片(图3)。从组织切片可以看出指间关节处的组织筋膜内包含较多的小动脉及静脉，指背筋膜皮瓣可以以指间关节组织内丰富的动脉吻合网提供供血， 以指背静脉为回流通道，保证指背筋膜皮瓣的存活。但是指背筋膜皮瓣不含轴形血管，其蒂部的灌注压是有限的，通过激光多普勒血流计对筋膜皮瓣的测定认为，相对值为30％处是皮瓣成活的临界值［3］，皮瓣远端血流值降低，术后导致皮瓣远端坏死，说明超过临界值30％的皮瓣组织尚有一定血流量，且逐渐降低，如果血流量在一定时间内得不到加强，将会导致皮瓣坏死。而未能得到皮瓣蒂部血流灌注的皮瓣远端，由于术后单纯依靠基部血供获得营养，血流量相对不足，其愈后出现水泡、花斑及瘢痕愈合。
应用逆行指背筋膜皮瓣手术要点 (1)清创需彻底，伤口感染会导致转移的皮瓣难以成活；(2)合并指骨骨折者，先固定骨折端，视具体情况采取克氏针交叉固定或贯穿髓腔固定；(3)筋膜蒂的边界不应超过侧正中线，长宽比例不超过3.2∶1。皮瓣的血管通过软组织与其相连，尽量多带指动脉背侧软组织，是皮瓣成活的关键；(4)掀起皮瓣时，尽量不损伤伸指肌腱腱周膜，以免影响供区植皮成活；(5)皮瓣转位采取开放式，皮下隧道虽可减少手部损伤，但易压迫皮瓣蒂部，影响血供；故应在皮瓣蒂部保留0.3～0.5 cm皮条， 以增加通道容积，减少对蒂部的压迫；(6)神经、血管(无论是主干或者侧支)的分离及吻合均应在显微镜下仔细操作，一旦损伤，即使进行修补，也会严重影响术后效果;(7)如有指间关节处的皮肤软组织损伤时不能选用指背筋膜瓣修复。(8)出现血管危象后应及时拆除蒂部缝合线，引出积血以利于静脉回流，并应用抗痉挛药物改善动脉供血及静脉回流。
【参考文献】
［1］王澍寰主编．手外科学［m］．北京：人民卫生出版社，2005．
［2］bragasilva j,kuyven cr,fallopa f,et al．ananatomical study of the doasal cutaneous ranches of the digital arteries［j］．j hand surg,2002，27：577-579．
［3］varitimidis se,dailiana zh,zibis ah,et al．restoration of function and sensitivity utilizing a homodigital neurovascular island flap after amputation iujuries of the fingertip［j］.j hand surg，2005，4：338-342．
作者：徐蒙 王加利 作者单位：山东省临沂市沂水中心医院小儿外科， 276400
