【摘要】 目的：观察应用指动脉逆行岛状皮瓣修复指端(指腹)皮肤软组织缺损的临床效果。方法：对28例指端(指腹)缺损的患者实行带指神经背侧支的指固有动脉逆行岛状皮瓣修复术。结果：28例皮瓣全部成活，术后随访3～6个月，手指功能恢复良好。结论：指动脉逆行岛状皮瓣修复术操作简便，术后效果好，是修复指端(指腹)皮瓣软组织缺损的首选手术方法。
【关键词】 手;损伤;指动脉;外科皮瓣;修复
[abstract] objective: to investigate the clinical effects of repairing soft tissue defection in finger tip (finger pulp) with reverse island skin flap of arteria digitalis. methods: 28 cases with soft tissue defection in finger tip (finger pulp) underwent repair surgery in which process the reverse island skin flap of arteria digitalis were applied. results: skin flap survived in all cases. postoperative follow up showed that finger function in all cases recovered well. conclusion: as an easy procedure with good curative effects, reverse island skin flap of arteria digitalis is the optimal option for repairing finger tip (finger pulp) defection of soft tissue.
[key words] hand; injury; arteria digitalis; surgical skin flap; repair
指端(指腹)皮肤软组织缺损是临床上常见的手外伤。WWw.11665.Com其治疗原则是尽可能保留患指功能，恢复外观。我院自2003年2月～2006年12月采用指动脉逆行岛状皮瓣修复指端(指腹)皮肤软组织缺损28例，皮瓣全部成活，效果满意。 现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组28例患者，年龄18～54岁。示指16例(指端缺损10例，指腹6例);中指7例(指端缺损5例，指腹2例)，环指5例(指端缺损4例，指腹1例)。创面面积最大为3 cm×2.5 cm，最小为1 cm×1.5 cm。损伤为指端缺损或指腹大部缺损伴末节指骨、肌腱外露。
1.2 皮瓣解剖要点
拇指和小指的手背起点和分布比较恒定，每条指掌侧固有动脉在手指每节平均发出4条较小的掌侧支，优势侧动脉，即示指、中指尺侧，环指小指桡侧可发出4条以上的掌侧支。指掌侧动脉有规律的向背侧发出4条分支，即髁支、干骺支、背侧皮支和掌横弓。掌皮支在同一指侧的分布较均匀，近节指骨节段掌皮支发出点平均间隔4～11 mm，最大间隔12.8 mm，最小间隔1 mm。远节指骨节段掌皮支发出点平均间隔2～5 mm，最大间隔10.8 mm，最小间隔1 mm。指掌侧固有动脉向背侧发出比较恒定的分支有4条：近节指骨中、远1/3交界处发出第1分支，外径(0.46±0.11) mm，斜向近侧指间关节的背侧走行。第2分支自中节指骨基底部发出，外径(0.44±0.12) mm,向后向远侧斜行，分布于中节背侧皮肤。第3分支由中节指骨远侧发出，外径(0.38±0.08) mm,分布于远侧指间关节背侧皮肤。第4分支自末节指骨基底部发出，分布于甲根背侧皮肤，外径(0.40±0.10) mm，桡尺侧分支呈对称分布，末梢在背侧中线两侧吻合成网。指掌侧固有动脉的掌侧皮支比较多，每间隔0.9 cm即有一细小皮支穿出。指动脉皮支按与指固有神经的比邻关系可分为3型：外侧优势型、均势型、内侧优势型。在手指近节和中节为外侧优势型。在手指远节，两侧的指固有动脉逐渐转向内侧，两支终动脉吻合成弓[1]。
1.3 手术方法
本组均为急诊手术。手术采用臂丛麻醉，气囊止血带下清创，彻底清除挫灭失活及污染组织，骨折复位固定，修复肌腱和甲床，末节指间关节损伤无法修复时，行指间关节融合术，根据测量创面面积，设计皮瓣及血管蒂长度。指固有动脉逆行岛状皮瓣设计以指侧正中切口稍背侧为轴线，关节近0.5～1 cm为旋转点，皮瓣远侧缘作指侧方锯齿切口，向远端延长至指端腹部创面。在深筋膜下切取皮瓣，在筋膜皮瓣远端设计一三角形皮蒂，在皮下组织的浅层向两侧分离皮肤，按设计面积大小，从边缘切开皮下组织和筋膜，结扎指固有动脉沿途发出的皮支及关节支，在伸肌腱帽表层分离皮瓣，注意保护好伸肌腱表面的筋膜组织。筋膜瓣的宽度为0.6～0.8 cm，解剖皮瓣至旋转点，结扎切断近端指固有动脉和指神经背侧支，并将皮瓣连同皮下筋膜、指血管神经蒂一同掀起，形成指神经血管蒂岛状皮瓣，皮瓣游离后小心向远侧游离血管束，直至获得皮瓣转移所需要的血管蒂长度。将筋膜皮瓣旋转覆盖创面，同时将指神经背侧支与对侧断端指神经吻合，皮瓣供区止血后游离植皮，加压包扎。
2 结果
28例术后皮瓣全部成活，创面ⅰ期愈合。所修复手指长度良好，色泽正常，外观不臃肿。随访3～6个月，19指感觉恢复可，9指感觉麻木，所有手指功能恢复良好。
3 讨论
3.1 手术优点
本组病例为急性外伤，均有指骨或肌腱外露，必须皮瓣移植修复。皮瓣种类有传统皮瓣、带知名血管蒂岛状皮瓣和吻合血管的皮瓣。传统皮瓣如交臂皮瓣、腹部皮瓣、邻指皮瓣或指固有动脉岛状皮瓣修复[2,3]。交臂皮瓣、腹部皮瓣及邻指皮瓣手术简便、安全，但外形差且较臃肿，均需要ⅱ期断蒂，且手指无感觉，需再次手术重建感觉。吻合血管的皮瓣[46]，如足拇趾趾腹腓侧游离皮瓣、第2趾趾腹游离皮瓣、大鱼际皮瓣游离移植等，其外形逼真、有罗纹，皮瓣质地好，感觉恢复较好，功能满意，是理想的皮瓣，但需要吻合小血管，手术较精细复杂，技术要求高，手术时间长、风险大，患者不易接受，较难推广应用。邻指带血管神经蒂岛状皮瓣移位，可重建感觉，外形尚好，但供区手指疤痕在不同程度上影响外形与功能，如中指尺侧或环指桡侧带神经血管蒂岛状皮瓣、示指近节背侧岛状皮瓣移位等。同指带神经血管蒂岛状皮瓣移位有顺行和逆行两种，同指逆行带血管神经蒂岛状皮瓣移位[79]，可一次手术重建指腹，感觉与外形好，需缝合神经，静脉回流尚可，手术在同指进行，不损伤其他手指[1012]，患者易接受，适用于面积较小的缺损，这类皮瓣如指动脉逆行岛状皮瓣，带指固有神经背侧支的指背筋膜逆行岛状皮瓣，拇指背尺侧逆行岛状皮瓣等。本组28例实行的是带指神经背侧支的指固有动脉逆行岛状皮瓣术，取得了良好效果。
3.2 适应证及注意事项
本手术适用于各手指指端、指腹皮肤软组织缺损的修复，但如果发现皮瓣远端以近有血管神经撕脱或损伤，则不宜采用本手术方法。手术应注意：(1)均采用急诊手术，应彻底清创，以预防感染发生;(2)游离皮瓣时应在血管神经束的深面，皮瓣与血管神经束紧密相连，不可分离，保证皮瓣有良好的血供，同时要细心止血，防止血肿的形成;(3)血管神经束周围多带一些皮下筋膜组织，可防止血管神经束的损伤及改善循环;(4)切取血管蒂的部位，缝合皮肤时需防止血管蒂受压;(5)供区用真皮下血管网皮片植皮，缝合皮片宜稍有张力，使皮片与创面紧密接触，以利皮片成活;(6)逐步加强手功能锻炼，防止关节僵硬。
【参考文献】
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