【关键词】 丁丙诺啡； 舒芬太尼； 镇痛； 乳腺癌
良好的术后镇痛可抑制机体应激反应, 有利于减少术后并发症, 促进伤口愈合, 加快患者恢复,是保证手术治疗成功和患者安全康复的重要因素。用于患者术后镇痛的方法和药物有很多，丁丙诺啡逐渐被应用于临床，但目前丁丙诺啡术后镇痛的给药途径多采用硬膜外给药或肌肉注射［1,2］。本研究静脉输注丁丙诺啡用于乳腺癌术后镇痛，探讨其临床应用的可行性及效果，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 病例
选择我院2006年6月～2007年10月全麻择期乳腺癌根治术成年患者180例，阿片类药物过敏，长期使用阿片类或非阿片类镇痛药,肝肾功能异常，肝、肾、胰腺切除术患者除外。随机分为3组：a组60例，平均年龄(53.5±6.1) 岁, 平均体质量(53±3.4) kg，asa i 29例，asa ii 31例；b组60例，平均年龄(52.6±5.4) 岁, 平均体质量(52±9.1) kg，asa i 28例，asa ii 32例；c组60例，平均年龄(51.7±4.5) 岁, 平均体质量(54±7.3) kg，asa i 31例，asa ii 29例。
1.2 方法
麻醉前30 min肌肉注射哌替啶50 mg、异丙嗪25 mg、阿托品0.4 mg。Www.11665.coM麻醉诱导静脉注射芬太尼5 μg·kg-1, 咪哒唑仑0.1 mg·kg-1、异丙酚1.5 mg·kg-1和阿曲库铵0.6 mg·kg-1。气管插管后行机械通气。术中吸入1％异氟醚、静脉输注异丙酚及间断静脉注射阿曲库铵维持麻醉。缝皮时, 静脉注射昂丹司琼8 mg。术后患者清醒, 拔除气管插管, 连接静脉输注泵。a组静脉输注生理盐水2～3 ml·h-1，b组静脉输注舒芬太尼0.2 μg·kg-1·h-1，c组静脉输注丁丙诺啡0.3 μg·kg-1·h-1。
1.3 观察项目
1.3.1 视觉模拟评分法（vas评分） 评价术后6 h(t1),12 h(t2),24 h(t3)和48 h（t4）的疼痛程度。小于3 分为镇痛良好,4～5 分为镇痛较好,6～7 分为镇痛较差,大于7 分为镇痛无效。
1.3.2 princehenry评分 咳嗽时无疼痛为0分, 咳嗽时疼痛、安静时无疼痛为1分, 静息状态下疼痛可忍受为2分, 静息状态下剧烈疼痛、难以忍受为3分。
1.3.3 镇静评分 清醒为1分, 嗜睡为2分，睡眠状态可唤醒为3分，深睡状态为4分。
1.3.4 不良反应观察 包括恶心、呕吐、头昏、皮肤瘙痒及呼吸抑制的发生情况。
1.3. 5 呼吸指标 监测呼吸频率(rr)。
1.4 统计学分析
组内比较采用配对t检验,组间比较采用单因素方差分析。计量资料以±s表示。采用spss 11.5统计软件完成。
2 结果
2.1 一般资料组间比较
3组患者的年龄、体质量、asa分级、手术时间和拔管时间比较，差异均无统计学意义(p>0.05)，见表1。
表1 3组一般资料比较（略）
tab 1 comparison of general conditions in three groups
2.2 3组vas评分、镇静评分、princehenry评分、rr结果及不良反应发生情况比较
b，c两组t1～t4时间点vas评分、镇静评分、princehenry评分和rr均低于a组(p<0.05)，且c组不良反应发生率低,镇痛效果最佳(p<0.05)，见表2,表3。
表2 3组vas评分、镇静评分、princehenry评分和呼吸频率结果比较（略）
tab 2 comparison of vas score , princehenry score, calm score,and rr in three groups
a：与同时点a组比较， p<0.05；b：与同时点c组比较， p<0.05
表3 3组不良反应情况的比较（略）
tab 3 comparison of side effects in three groups
a：与同时点c组比较， p<0.05
3 讨论 术后镇痛可降低高危患者的心血管系统并发症的发病率，减少肺部并发症尤其是肺炎、肺不张、低氧血症的发生，防止深静脉血栓形成及肺栓塞，促进肠功能的早期恢复，减轻手术的应激反应，对神经内分泌及代谢活动进行调节，改善患者预后［3］。阿片类药物在术后镇痛领域发挥重要作用。丁丙诺啡应用于成人主要用于中度及重度疼痛的镇痛治疗［4］，也可用于阿片类药物或吸毒成瘾的脱毒［5］。本文从是否有呼吸抑制作用、镇痛的效果及不良反应等方面考察丁丙诺啡用于乳腺癌根治术后镇痛的可行性。
评价阿片类镇痛药物是否安全，呼吸抑制是必须考虑的。呼吸抑制分为中枢性抑制及外周性抑制，多表现为呼吸频率、深度与节律的异常。本试验3组患者气管导管拔出时间比较无统计学差异，静脉输注舒芬太尼组和静脉输注丁丙诺啡组基本没有临床意义上的呼吸抑制。可能原因如下:①与药理作用有关，丁丙诺啡主要激动k受体，舒芬太尼对u受体的亲和力较大，而这两种受体与相应配体结合后主要起镇痛作用。②所用药物剂量较小，不足以引起呼吸抑制。本组观察结果表明静脉注射丁丙诺啡用于乳腺癌根治术后镇痛是具有安全性的。
疼痛与生理、病理有关，还受情绪、心理等因素的影响［6,7］。因此，客观地测定和评价患者术后疼痛有其特殊性和困难。本研究采用比较容易理解的vas评分、princehenry评分和镇静评分进行疼痛评估。3组t1～t4时间点vas评分、镇静评分和princehenry评分的结果是，静脉注射丁丙诺啡及舒芬太尼能抑制疼痛，且以静脉输注丁丙诺啡镇痛效果更好。
恶心呕吐是阿片类药物常见不良反应，它延长患者在苏醒室的滞留时间和出院时间，同时导致一系列并发症，如脱水、电解质紊乱、切口裂开、误吸等。在成人术后镇痛中，丁丙诺啡常引起恶心呕吐等［8］。本试验3组患者恶心呕吐率比较，显示所用剂量的阿片类药物没有增加恶心呕吐率，可能因为所用药物剂量较低，恶心呕吐反应不明显。
综上所述，静脉输注丁丙诺啡用于乳腺癌根治术后镇痛无明显的呼吸抑制作用，镇痛效果确切，不增加恶心呕吐等不良反应。
【参考文献】
［1］ glover em， davis m. anxiolyticlike effects of morphine and buprenorphine in the rat model of fearpotentiated startle: tolerance, crosstolerance, and blockade by naloxone［j］. psychopharmacology(berl),2008,26(3):161-163.
［2］ goebel a, lawson a, allen s, et al. buprenorphine injection to the stellate ganglion in the treatment of upper body chronic pain syndromes［j］. eur j pain,2008，12(3):266-274.
［3］ grossi p, urmey wf. peripheral nerve blocks for anaesthesia and postoperative analgesia［j］. curr opin anaesthesiol,2003,16(5):493-501.
［4］ 阮振华,李 懿.静脉丁丙诺啡术后镇痛安全性和临床疗效的观察［j］.中国临床医学,2004,11(6):1115-1116.
［5］ 王建平,何 伟.42例丁丙诺菲依赖者临床资料分析［j］.临床心身疾病杂志,2006,12(1):56-57.
［6］ tang nk, salkovskis pm, hodges a, et al. effects of mood on pain responses and pain tolerance: an experimental study in chronic back pain patients［j］. pain,2008,7(5):410-411.
［7］ dunwoody cj, krenzischek da, pasero c, et al. assessment, physiological monitoring, and consequences of inadequately treated acute pain［j］. j perianesth nurs,2008,23(1 suppl):s15-s27.
［8］ 王远胜,黄 漫,古妙宁.丁丙诺啡的药理与术后镇痛［j］.国外医学：麻醉与复苏分册,2003,24(2):82-83
