中药注射剂风险管理的现状与思考

　　近年来，随着中药注射剂使用的日益广泛，中药注射剂的安全性已经成为社会各方面共同关注的问题。全面、深入地分析中药注射剂风险的起因，客观、科学地评价中药注射剂的安全性，有效控制中药注射剂的风险，是中医药界必须研究的课题，也是药品生产企业和药品监管部门义不容辞的责任。
　　1　中药注射剂的发展、监管与应用
　　柴胡注射剂作为第1个中药注射剂诞生于20世纪40年代。此后，直至1985年，各地批准上市了许多以药材投料、采用水煎煮、水煎醇沉或水蒸汽蒸馏工艺生产的中药注射剂。1985年《药品管理法》颁布，新药由国家统一审批，随着审批制度的规范完善和技术要求的提高，中药注射剂的研制水平也明显提高。
　　1999年11月年国家药品监督管理局（以下简称国家局）颁布的《中药新药研究的技术要求》中明确了“中药注射剂研究的技术要求”。2007年12月，国家局发布了《中药、天然药物注射剂基本技术要求》。2009年国家局启动本文由论文联盟http://收集整理了中药注射剂安全性再评价，随后印发了7个相关的技术指导原则。
　　在应用方面，中药注射剂已覆盖21个省市的1　400多家医院，年销售额约为200亿元，进入2010年医保目录和基本药物目录基层版的中药注射剂品种分别为46支和8支[1]。中药注射剂在临床治疗中被广泛应用，已经成为临床疾病治疗的独特手段，正在发挥不可替代的作用。中药注射剂对于中药的完善与发展具有重要的理论价值和实践意义。www.11665.cOm
　　2　中药注射剂的风险因素分析
　　分析风险的构成因素，确认风险来源，是控制风险的首要前提。中药注射剂的风险主要来自于以下几个方面。
　　2．1　药材来源不固定，质量不稳定　中药注射剂是以中药材作为起始原料的，即便是那些有效成分或有效部位的中药注射剂，其起始原料也是中药材。因此，中药材质量稳定性成为中药注射剂质量稳定性的第一要素。中药注射剂应尽可能使用符合gap要求的中药材。对于无人工栽培的中药材应固定产地，并严格药材的质量控制标准。对于多个产地和多基原的药材，应在比较研究基础上制定药材的质量控制标准。总之，原料药材质量不稳定是中药注射剂质量不稳定的罪魁祸首。
　　2．2　辅料的供应商审计和质量控制不到位　辅料的重要性体现在2个方面，其一，辅料是药品制剂成型的必要成分，不可或缺；其二，辅料的质量与药品安全直接相关，辅料的质量问题可能引发重大的药品安全性事件。保证辅料质量，供应商审计是关键环节。除了供应商资质审查，辅料质量标准审查和辅料供应商生产质量管理的现场审查也尤为重要。
　　2．3　对生产工艺的研究不充分，工艺不稳定　在充分研究的基础上确定生产过程各环节的工艺参数，其核心目标是：保留有效成分，去除杂质，并且尽可能保证批间产品物质的一致性。用质量均一性保证中药注射剂产品安全有效的一致性。因此，工艺研究不充分或工艺不稳定的产品，其质量均一难以实现，产品的安全性甚至有效性也难以保障。
　　2．4　物质基础不明确，质量标准不完善　中药注射剂物质基础的研究包括注射剂所含成分定性、定量及生物活性的研究。通俗地说要搞清楚有什么、有多少、这些成分与疗效和安全性的关系。如果这些内容没有研究清楚，那么药品的质量标准就难以有针对性地检测有效成分和有害成分，难以切实控制药品质量，难以保障药品安全有效。
　　2．5　基础研究薄弱，安全性有效性缺乏循证医学支持　《药品管理法》和《新药审批办法》颁布以前批准上市的中药注射剂，大多在上市前没有药效、毒理和临床研究。而中药注射剂与中药口服或外用制剂的重要区别是，传统中药没有注射给药途径，因此通过几千年人用历史经验总结而来的传统中医药理论，作为中药注射剂安全有效的证据尚显不足，需要新的循证医学证据的支持。
　　2．6　说明书中安全性信息缺如，不能指导临床安全用药　中药说明书中安全性信息缺乏是比较普遍的现象，近年来许多中药注射剂说明书补充完善了“不良反应”和“注意事项”项目内容，但是特殊人群用药、药物相互作用等内容仍然缺失，成为安全用药的隐患。
　　2．7　药品生产企业质量管理体系不完善，风险管理机制不健全　中药注射剂安全性再评价开展3年来，药品生产企业的风险管理意识有所提高，但是风险管理体系不完善，风险管理机制不健全。风险管理不到位本身就是风险。
　　3　中药注射剂风险管理的现状
　　3．1　监管部门　各级药品监督管理部门加强了对中药注射剂的风险管理，包括中药注射剂的生产现场检查、市场的监督抽验、评价性抽验、质量标准提高、不良反应监测以及安全用药的宣传等，中药注射剂的质量安全事件明显减少，安全形势呈现好转态势。
　　3．2　生产企业　中药注射剂生产企业开展了风险排查，部分企业主动停产整改。大部分企业开展了安全性再评价相关的研究，设置了专制或兼职人员