作者：刘培晶 严金川 任国庆 侯建民 杜荣增 梁仪 吕凤珍 钱骏
【关键词】 永久起搏器； 并发症； 起搏功能异常； 囊袋血肿； 随访
植入起搏器是目前治疗缓慢性心律失常最为有效和彻底的手段，在我国每年有上万例患者接受心脏起搏器植入手术，挽救了很多患者的生命，但在起搏器植入术中及术后仍有可能发生一些急、慢性并发症。本文对367例植入起搏器患者临床资料进行回顾性分析，旨在探讨起搏器植入术后并发症发生的相关因素，并及时采取相关措施处理并发症，以进一步提高起搏器治疗的有效性和安全性。
1 资料与方法
1.1 病例选择
我院1998年1月～2007年9月因缓慢、快速心律失常植入起搏器或埋藏式心脏复律除颤器(icd)367例，其中男219例，女148例，年龄16～99岁，平均年龄（68.3±10.9）岁。
1.2 植入起搏器、电极类型
单腔起搏器（aai,vvi,vvir）255例，双腔起搏器（ddd,dddr）107例，三腔起搏器（crt）3例，埋藏式心脏复律除颤器( icd) 2例；心房起搏电极均为翼状电极，植入心室螺旋电极31例，其余均为翼状电极。WWw.11665.com
起搏器和电极分别由medtronic，vitatron，biotronic，st jude medical公司提供。
1.3 植入方法
47例起搏电极经头静脉切开送入，320例起搏电极经锁骨下静脉穿刺送入，脉冲发生器埋藏于锁骨中外三分之一下方约2 cm处的皮下，心房电极固定于右心耳，右心室电极固定于右心室心尖部或室间隔部，左室电极置于冠状动脉左前降支的一室间隔分支。
2 结果
367例永久起搏器患者术后并发症情况如表1所示。并发症的原因及处理方法分析如下。
表1 367例永久起搏器患者术后并发症结果（略）
tab 1 complications in 367 patients with permanent cardiac pacemakers implantation
2.1 起搏电极导管脱位
5例发生于术后10 d内，阈值测试最大输出电压无夺获，均予重新放置电极，1例ddd起搏器患者术后9个月因再次晕厥就诊，心电监护提示房颤，间隙性的心室起搏信号后无夺获，体外程控测试提示脉冲发生器、电极等各参数均正常，心室起搏阈值升高至1.5 v（脉宽0.4 ms），而术中阈值0.3 ｖ，调整输出电压2.5 ～4.5 v后心电监护、24 h动态心电图（holter）提示起搏功能正常，患者未再发生晕厥。
2.2 电极断裂、绝缘层破损
电极断裂发生于患者植入vvi起搏器术后43个月，心电图提示ⅲ度房室传导阻滞（ⅲ°avb）、无起搏输出，体外程控仪测试电池电压正常，高能量起搏（输出电压10 v，脉宽0.5 ms）仍无起搏输出，考虑电极断裂且为x线胸片证实，电极断裂位于锁骨与第一肋骨间隙近胸锁关节处，植入新的心室电极后起搏功能恢复正常； 绝缘层破损3例（0.8％），分别发生于术后47,64和71个月，主要表现电极阻抗明显下降、起搏域值升高，其中2例电池提前耗竭，1例锁骨下肌肉跳动明显，患者不能耐受。3例重新植入起搏电极、2例更换起搏器后，起搏功能恢复正常。3例患者术中起搏电极均由左锁骨下静脉穿刺送入。
2.3 感知功能障碍
过度感知6例，均为vvi起搏器且起搏电极为单极，术后患者植入侧上肢活动时尤其是穿、脱衣服时心电图提示肌电感知，经升高感知灵敏度值后恢复正常感知功能；9例患者术后出现感知不良，其中6例为ddd起搏器患者，3例发生于vvi起搏器患者，经降低感知灵敏度值后，感知功能正常。
2.4 起搏器介导性心动过速（pmt）
2例植入ddd起搏器患者术后反复发作性心慌、胸闷，其中1例好发于植入侧上肢活动时，holter检查提示1例为房性早搏触发pmt，另1例为肌电感知诱发pmt发作。2例患者均经体外程控延长心室后心房不应期后，pmt未再发生。
2.5 脉冲发生器故障
患者于2002年6月因完全性房室传导阻滞植入vvi起搏器一台，最后随访时间为2007年9月14日，体外程控测试示起搏阈值、电池电压、电极参数均正常，但9月22日晨起时自觉头昏、胸闷，心电图提示ⅲ度房室传导阻滞，室性逸搏心律，体外程控仪测试无任何反应，考虑脉冲发生器故障，予以立即更换后恢复正常起搏功能。
2.6 囊袋血肿、囊袋破溃
囊袋血肿19例（5.2％）、囊袋破溃3例（0.8％），经局部抽取积血，抗生素冲洗，闭合死腔，严重者重新切开清除血凝块并放置引流条后加压包扎,或于对侧重新制作囊袋植入起搏器，配合全身抗感染、加强营养等处理后,平均7～14 d痊愈。
3 讨论
囊袋血肿是植入起搏器术后早期最常见的并发症，多发生于术后1～2周内，囊袋血肿的发生率在术者独立手术的初期较高,随后降低,提示此并发症与手术者的经验和手法有关。其主要原因有：术前和（或）术后使用抗血小板或活血药物、术中止血不彻底、囊袋过大致囊袋内遗留死腔以及高龄(>75 岁) 、营养状态差、消瘦、血管硬化等因素,因此术前停用阿司匹林及活血药物至术后7～10 d、术中加强止血、渗血明显者留置引流条、制作大小匹配的囊袋、术后加强支持疗法、局部制动、减少皮肤与脉冲器的摩擦均可减少该并发症的发生。19例囊袋血肿患者中，15例经局部反复穿刺抽吸积血、乙醇纱布湿敷等处理后治愈，4例严重者重新切开清除血凝块、放置引流条后加压包扎，并加强抗生素的使用后血肿清除，切口愈合。囊袋破溃继发感染3例，分别发生于术后3,25和46个月。其原因可能是囊袋大小与脉冲发生器不匹配、局部组织条件差、皮下脂肪缺乏，致皮肤受压缺血、坏死、破溃,继发感染。2例于同侧、1例于对侧重新制作囊袋植入起搏器，配合全身抗感染、加强营养等处理后,平均7～14 d痊愈。
感知障碍为起搏功能异常最常见的原因。感知障碍发生的时间长短不一，多发生于手术后两周之内［1］，本组病例与之相似。感知障碍可以分为过度感知和感知不良。6例患者出现过度感知，均为植入vvi型起搏器患者，且心室起搏电极为单极。近几年改用双极起搏电极后未出现类似现象，主要与双极电极改变了感知回路从而避免肌电感知有关。9例患者出现感知不良，其中6例为植入ddd型起搏器患者，主要表现为心房感知不良。感知不良多发生于术后早期，可能与术后心肌和电极接触面组织水肿引起感知和（或）起搏阈值升高，导管微脱位或电极与心肌接触不良致使电信号不能被接受或p波振幅过低有关［2］。
电极脱位也是早期并发症之一［3］，可由于右心室过大、心肌小梁变薄、心内膜光滑，电极前端不宜嵌入固定而导致电极移位；电极在心腔内张力过大或突然活动牵拉及体位改变也是导致电极移位的常见原因。近年来提倡应用主动固定的螺旋电极导线行永久起搏器治疗,增加了起搏部位的选择,降低了电极脱位风险,且术后制动时间短,起搏效果好。本组资料中31例植入心室螺旋电极，目前尚无1例发生电极脱位。
电极断裂和绝缘层破损患者，均为经锁骨下静脉穿刺径路植入的心房或心室电极，发生原因可能与同侧上肢过度活动、电极与锁骨及第一肋骨间的摩擦有关［4］。而由切开头静脉径路置入的心室或心房电极无1例发生，其原因可能与置入的电极避开了肋锁间隙最狭窄处而减少磨损有关。因此，为了减少电极断裂和绝缘层破损的发生，更主张头静脉切开置入电极法。
脉冲发生器故障为少见并发症，本组资料中仅1例发生，可能为元件质量问题使脉冲发生器线路损坏导致起搏功能障碍。
发生pmt的患者存在室房逆向传导，当逆向传导时间长于心室后心房不应期时，逆传的p′波可再次被感知，并触发下一个av间期和心室起搏，如此循环，就形成pmt，又称环形心动过速。因此，pmt常在室性早搏、房性早搏、肌电干扰等情况下容易发生。其处理：①放置磁铁在起搏器部位，使起搏器工作模式变为无感知模式时，pmt可迅速终止；②将起搏器ddd方式程控为无心房感知的vvi,dvi或doo方式［5］；③延长心室后心房不应期［6］，当逆向传导时间短于心室后心房不应期时，逆传的p′波则不被感知；④许多ddd起搏器具有处理pmt的功能，可在程控时将此项功能打开。
本组资料显示367例植入永久起搏器患者，发生上述并发症50例，发生率达13.6％。因此，加深对常见并发症的了解、提高鉴别能力、重视术前预防、术中规范操作、加强术后随访及起搏器知识教育,积极处理各种并发症,可将并发症减少到最低限度,使起搏器发挥最佳的效益。
【参考文献】
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