【摘要】 目的：探讨非脱垂子宫阴式切除术的方法及临床应用价值。方法：选取2007年1月～2008年12月在我院行非脱垂子宫阴式手术103例，手术方法为子宫全切除术97例，次全切除术6例。结果：103例经阴道子宫切除，手术均获成功。术后病理诊断为子宫肌瘤79例，功能失调性子宫出血8例，子宫腺肌瘤13例，宫颈上皮内瘤变3例，均治愈。结论：非脱垂子宫阴式切除术具有损伤性校，恢复快，腹壁不留疤痕等优点，值得临床推广应用。
【关键词】 非脱垂子宫;经阴道;子宫切除术
[abstract] objective: to discuss the operation method and clinical value of vaginal hysterectomy. methods: 103 cases that underwent vaginal hysterectomy during january, 2007 to december, 2008 in our hospital were selected and analyzed, of which 97 are total hysterectomy and 6 are subtotal hysterectomy. results: 103 cases all had successful vaginal hysterectomy, including 79 cases diagnosed by postoperative pathology as hysteromyoma, 8 cases as dysfunctional uterine bleeding, 13 cases as adenomyosis and 3 cases as cervical intraepithelial neoplasia. all patients were in cure. conclusion: as a miniinvasive and rapid recovery operation, vaginal hysterectomy leaves no scars in the abdominal wall and worth clinical application.
[key words] nonprolapsed uterine; transvaginal; hysterectomy
随着医学的发展，微创手术在妇科领域中的引入，阴式子宫切除术日益受到重视。Www.11665.cOM探讨其手术方式已成为当今妇产科学界的目标[1]，本文回顾性分析非脱垂子宫经阴式切除103例，疗效满意。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取2007年1月～2008年12月我院收治的子宫病变患者103例，年龄38～60岁，平均49岁。均为已婚妇女，有分娩史，其中有腹部手术史6例，患者术前检查子宫活动无粘连，子宫增大如孕6～17周，确认有子宫切除指证，并排除生殖器恶性肿瘤。
1.2 方法
本组103例均行阴式子宫切除术，其中行子宫全切除术97例，次全切除术6例，3例合并卵巢囊肿。
1.2.1 术前准备 术前2～3 d行阴道碘伏抹洗，术前1 d开始胃肠道准备。
1.2.2 手术方法 采取腰硬联合麻醉，患者取膀胱截石位，宫颈、阴道交界处黏膜注入1∶1 000的肾上腺素、生理盐水作水垫，钳夹宫颈向下牵拉，于膀胱、宫颈沟下0.2～0.4 cm处环形切开宫颈、阴道交界处阴道黏膜，钝性+锐性分离膀胱、宫颈间隙及子宫直肠间隙达膀胱腹膜反折及子宫直肠窝处，紧贴宫颈钳夹、切断、缝扎双侧骶主韧带，剪开膀胱腹膜反折及后腹膜(如行次宫切除则不切断双侧骶主韧带，只剪开膀胱腹膜反折)，并留线作标志，依次钳夹、切断、缝扎子宫动、静脉，然后切下宫颈(次全切则不切下宫颈)，将子宫向外翻出，钳夹、切断、缝扎卵巢固有韧带、输卵管峡部、园韧带，取出子宫，检查各残端无出血。用可吸收线自阴道前壁黏膜→前腹膜→后腹膜→后壁阴道黏膜出针，自两侧角开始向中间锁边缝合，中间放置硅胶引流管1条，阴道塞碘伏纱布2块压迫止血。
2 结果
本组103例经阴道子宫切除，手术均获得成功，无一例中转开腹或损伤邻近脏器，切除子宫重量达130～1 520 g，其中33例因子宫大先行肌瘤剔除术，23例行子宫分碎术，6例因患者强烈要求保留宫颈，且宫颈tct检查无异常，行子宫次全切除术。手术时间为60～150 min，出血量为50～300 ml，术后排气时间15～36 h，患者术后8 h进食，24 h拔除引流管及尿管，并可下床活动，术后5 d出院，术后病理诊断子宫肌瘤79例，功能失调性子宫出血8例，子宫腺肌症13例，宫颈上皮内瘤变3例。患者出院50 d后回院复查阴道切口愈合良好，仅1例阴道残端肉芽生长。
3 讨论
阴式子宫切除术术野狭小，操作难度大，对术者技术要求高，所以要确保手术顺利完成，就要求术者熟悉子宫解剖，并掌握手术要点。
3.1 阴式子宫切除术要点
(1)正确选择阴道黏膜与宫颈交界处切口位置高度及深度，位置选择过高或过低均使手术难度增加，若过高、过深易损伤膀胱、直肠，过低、过浅不易分离膀胱、宫颈间隙及子宫直肠间隙;(2)术者认为分离膀胱、宫颈间隙及子宫、直肠间隙后，先切断、缝扎子宫骶主韧带，使子宫位置下降，再剪开膀胱腹膜反折及后腹膜，降低手术难度。如膀胱腹膜反折高，或有剖宫产史，膀胱腹膜反折粘连者，先打开后腹膜进入盆腔，用手指绕过子宫向前顶出膀胱腹膜反折，钝性分离粘连面分辨清楚反折后再打开，这样增加安全性，免于因粘连，解剖位置不清造成膀胱损伤;(3)切断子宫动、静脉后，先切除宫颈(因宫颈位于阴道内，向内翻易引起感染)，将子宫向外翻出，降低子宫、附件处理的难度，如子宫过大，不易翻出，则先了解肌瘤位置，用肌瘤剥离器将肌瘤剔除，再将子宫翻出，如子宫腺肌症，则将子宫行分碎术，待子宫体积缩小后再将子宫翻出。子宫越大手术难度越大，我院曾将一子宫增大如孕17周，重量达1 520 g的肌瘤行阴式子宫切除术。手术获得成功。(4)输尿管损伤的问题，术者认为钳夹子宫血管时，将膀胱至宫颈游离用拉钩向上拉开，同时向下牵引宫颈，紧贴子宫峡部钳夹可减少损伤输尿管的机会;(5)本组103例阴式手术中，有6例行子宫次全切除术。手术要点是：不切断子宫骶主韧带，先切开并分离阴道前壁黏膜以及膀胱宫颈间隙，剪开膀胱腹膜反折进入盆腔，钳夹子宫动、静脉，将子宫翻出，处理附件后，在子宫峡部切下部分子宫，用可吸收线锁边缝合宫颈残端，将宫颈回复，缝合阴道前壁黏膜及膀胱腹膜反折。
3.2 阴式子宫切除术的安全性
随着阴式手术技术的提高、术式的改良及手术器械的改善，手术适应证的放宽，手术难度有所下降。近年来，子宫体积大于12孕周并非手术禁忌证[2]，只要患者无严重盆腔粘连，无恶性生殖道肿瘤及较大附件良性肿瘤，均可行阴式手术。国内学者报道，子宫体积>24孕周，子宫重量达1 650 g，通过阴式子宫切除完成手术[3]。本组103例阴式子宫切除术中，子宫大于12孕周的53例手术均获成功，无一例中转开腹，所以术前选择病例至关重要，需根据子宫大小、活动度、性质，阴道分娩史及术者经验等多种因素进行评估。
阴式子宫切除术不开腹，对腹腔干扰小，具有创伤少、恢复快、腹壁不留疤痕等优点，更符合微创的要求。无论从微创，还是从经济角度，阴式手术都有着良好的应用前景。但阴式手术术野范围小，视野暴露困难，操作难度大，技术要求高，因此，应加强对妇科医师阴式手术的培训，推广非脱垂子宫阴式切除术在临床上的应用。
【参考文献】
1 曹迎九.腹腔镜辅助下阴式子宫切除术与开腹子宫全切除术临床对照[j].实用临床医药杂志,2008,13:6768.
2 伍凤莉, 罗立华, 申桂华，等.阴式子宫切除术适应证及并发症探讨[j].实用妇产科杂志，2005，21(7)：439440.
3 谢庆煌，柳晓春，郑玉华，等.非脱垂子宫阴式子宫全切除术的适应证和禁忌证探讨[j].中华妇产科杂志,2005,40(7):441.
