【摘要】 目的 探讨适合严重脱垂环状痔的手术方法。方法 采用国产痔专用吻合器对40例严重脱垂环状痔行双重切闭术。结果 所有病例手术效果均满意，术后无出血，无排便障碍。术后随访6～12个月，无失禁、狭窄、复发、肛门不适、排便障碍等并发症。结论 该术式治疗严重脱垂环状痔，近期手术效果满意，远期疗效需进一步随访观察。
【关键词】 痔;吻合器;双重切闭
clinical observation of doubleexcisionclosed hemorrhoidectomy in the treatment of severe prolapsed circumferential hemorrhoids: a report of 40 cases
li chunsheng. coloproctological center，wuyi hospital of tcm, jiangmen 529031, guangdong，china. ran mo. department of surgery，xinhui people’s hospital，xinhui 529100，guangdong, china
[abstract] objective to evaluate excisionclosed hemorrhoidectomy for severe prolapsed circumferential hemorrhoids by using stapler device. methods doubleexcisionclosed was performed in 40 cases of severe prolapsed circumferential hemorrhoids by using the hemorrhoid stapler device which was made in china. results doubleexcisionclosed hemorrhoidectomy was finished well in all the patients. in short term after operation，there were no bleeding and incontinence. after a followup period of 612 months, no anal incontinence, anal stenosis, relapse or other complications were found. conclusion the therapeutic effect of this procedure is satisfactory in shotterm，while the longterm therapeutic effect need to be further observed.
[key words] hemorrhoid; stapler device; doubleexcisionclosed
痔切闭术(excisionclosed hemorrhoidectomy，ech)是肛肠外科专家刘世信教授2000年研发的治疗痔的新术式，一直沿用至今，已有9年历史，因其效果显著，使用方便，价格低廉等特点，赢得广大医生和患者的好评。WwW.11665.Com我们于2006年3月至2008年3月应用国产吻合器行双重痔切闭术治疗40例严重脱垂环状痔患者，效果满意，现报到如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组40例，男29例，女11例;年龄25～64岁，平均46.5岁;ⅲ度21例，ⅳ度10例，混合环状痔以内痔为主9例;病程3～30年，平均14.5年;其中7例接受过硬化剂注射术，5例接受过外剥内扎术。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术器械 常州康迪医用吻合器有限公司生产的国产管型专用痔吻合器。该吻合器由可反复消毒的和一次性使用的两部分组成，可反复消毒使用部分包括不锈钢推钉器和不锈钢抵钉座，一次性使用部分包括吻切组件(内含切割刀和吻合钉)、切割垫板。
1.2.2 术前准备 对病史及体查有怀疑者，行电子肠镜检查。术前行常规清洁灌肠。采用腰麻，取膀胱截石位，常规消毒铺巾。
1.2.3 手术过程 在麻醉下扩肛，肛门松弛重度脱垂的痔体即可脱出肛门外。用4把allis钳于齿线上方将痔根部黏膜钳夹外拉，注意勿使用暴力，齿线以下的任何组织都不要钳夹，以免术后疼痛。此时齿线及痔组织均下移至肛门外。依具体痔体情况在直视下于齿线上方4～6 cm处用10号丝线作荷包缝合，一般 4～6针。从6点位进针在直肠黏膜下层行荷包缝合，注意进针与出针尽量靠近，整个荷包缝合尽量与齿线平行，并且女性患者要防止贯穿阴道壁引起直肠阴道瘘。先不收紧缝线，将装好垫刀圈的抵钉座插人肠腔，再将荷包缝线收紧并固定在抵钉座的中心杆上，剪断余线。另将吻切组件与吻合器推钉器主体对接，拧紧锁定。逆时针旋转推钉器底部调节螺母，使推钉器内的弹簧伸出吻切组件以外将抵钉座中心杆与推钉器弹簧管对接，使连为一体。顺时针旋转底部调节螺母，边旋转边观察，直到拧紧时，扒开肛周皮肤确定无误再用力拧到拧不动为止，击发，切闭结束。检查有无出血，如见吻合口出血用肠线“8”字缝扎止血。检查切下的组织呈 2 cm左右宽一圈黏膜及黏膜下组织。重新更换吻切组件及垫刀圈。用 4把allis钳同样方法钳夹痔组织根部黏膜，直视下用中圆针及10号丝线于齿线上方1.5～2 cm处内痔组织黏膜下做一荷包缝合圈，方法同前一荷包。此荷包距上一吻合口距离必须至少大于1.5 cm，按照第一次切闭的方法行第二次切闭。切下的组织呈一圈2 cm左右宽的痔组织。第二次切闭在拧紧吻合器底部螺母时。助手用手扒开肛圈皮肤，确保肛周皮肤及齿线不被切闭。再次检查吻合口，如有出血肠线“8”字缝扎，然后用凡士林纱布少许填塞。将切下组织送病理检查。术后常规处理。
1.3 结果 本组40例手术均获成功，切除的两个肠壁组织呈环形且完整，宽约2 cm,一个主要为直肠黏膜及黏膜下组织，一个主要为病理性痔体组织。手术时间15～25 min,平均18 min。住院时间3～7 d，平均5 d。术后并发尿潴留4例，导尿1～2 d。6例术后当天不同程度肛门疼痛，应用止痛剂。无明显出血，无失禁，无肛门狭窄，无排便障碍。术后全部患者随访6～12个月，2例患者肛门出现坠胀感，2个月内症状消失，所有患者术前脱垂、出血、胀痛等症状均消失。近期疗效满意，远期疗效尚待观察。
2 讨 论
对于ⅲ～ⅳ度环状巨大痔，在肛肠科手术中一直是个难题。传统术式milliganmorgan手术治疗环状痔，从肛垫学说来看显然不可取，且容易造成肛门狭窄等多种术后并发症。现代观点来看，pph是治疗环形严重脱垂性内痔的首选手术方式[1]。环状脱垂的ⅲ、ⅳ度内痔是pph术的第一适应证[2]，但对于痔体巨大者治疗效果也不够理想。pph术，即 longo技术，是1998年意大利学者 longo首先提出的。他应用吻合器在齿状线上方 4～5 cm处环形切除一圈直肠黏膜来治疗痔病，是一种不同于传统手术的新术式。其主要机制是切除部分直肠黏膜及黏膜下组织，上提肛管部痔组织，阻断痔上动脉终末血管，使痔缩小。刘世信教授对此术式提出质疑[3]：痔血管主要来自直肠下动脉(痔中a)少部分来自肛门动脉(痔下a)，于齿线上 4～5 cm作环切直肠黏膜，是不会阻断痔的血管供应的，因为痔的动脉供应血管是经肠壁由外向内垂直进入肌层，并非于黏膜下由上向下走行。所以，环切齿线上方的黏膜(包括黏膜下)对阻断痔的供血是无解剖根据的，既使有也是极其有限的。并且对滑脱、增大、下移的病理性肛垫不作处理也是不合理的，这些不可能恢复的多余组织正是引起症状的主要问题所在。我们知道pph术切除黏膜组织的宽度是可以由选择单荷包或双荷包来决定的，做2个荷包比做1个荷包切除的宽度要宽，脱垂严重的患者相应的切除宽度要宽一些，可以做2个荷包，向吻合器内牵引得深一些[1]。但若脱垂痔体巨大双荷包效果也不是很理想，因吻合器容纳切除组织的容量有限，且两个荷包之间的间距不宜过大，如带进黏膜仓内的组织过多，可能出现吻合不成功，或造成术后吻合口张力过高、术后吻合口裂开、吻合口狭窄等。术后患者往往仍有肛门异物感，且升提作用不够，痔体复发，甚至出现吻合口外翻。吻合器双重痔切闭术可以良好的解决巨大痔的手术问题，两次切闭大大增加了切除组织的总宽度，加强巩固了肛垫的上提作用，同时切除引起症状的病理性痔体组织，达到良好的手术效果。在手术中要注意保持两吻合口尽量与齿线平行且之间保留至少1 cm宽度，两吻合口不可有交叉。吻合器双重痔切闭术疗效满意，是治疗ⅲ～ⅳ度巨大痔的有效方法。
【参考文献】
[1] 傅传刚.吻合器环形痔切除术的注意点[j].临床外科杂志，2002，10(4)：199200.
[2] 《痔上黏膜环形切除钉合术(pph)暂行规范》修订[j].中华胃肠外科杂志,2005, 8(4):342.
[3] 刘世信.痔切闭术治疗ⅲ～ⅳ度痔临床研(附100例报告)[j].中国中西医结合外科杂志,2002,8(3):145149
