作者：陈晓东 葛湛，刘文慈，邓丹琼
【摘要】 目的：msct在女性盆腔囊性及囊实性病变的扫描特征，提高其诊断及鉴别诊断水平。方法：回顾性分析有完整的msct、临床及病理资料的女性盆腔囊性及囊实性病变36例。结果：病变直接来源于妇科器官(子宫及附件)34例，妇科器官外的2例。其中良性27例，恶性9例。单纯囊性病变其囊壁较薄或不能显示，增强扫描均无强化;囊实性病变其囊壁及实性部分有不同程度强化。良性者形态规则，囊壁薄而规则，囊壁边界一般较清;恶性者形态不规则，囊壁边界可清可不清，实性成分较多，囊壁及囊内分隔厚薄不均，均有不同程度的强化。结论：msct对女性盆腔囊性及囊实性病变的定位准确率高，对定性诊断亦具有重要价值，密切结合临床病史，可作出较准确的诊断。
【关键词】 子宫附件疾病;囊性;囊实性病变;msct
[abstract] objective: to investigate the features of female pelvic cystic and cystic& solid lesions scanned by msct, and improve the level of diagnosis and differential diagnosis for female pelvic cystic and cystic& solid lesion. methods: retrospectively analyzed 36 female pelvic cystic and cystic& solid lesion cases with complete data including msct, clinical and pathological data. results: 34 cases had lesion from gynecological organs (uterus and appendages), and 2 from other organs. 27 cases were benign, and 9 cases were malignant. pure cystic lesion couldn't be shown due to its thin wall, and couldn't be intensified even by enhanced ct. cystic and cystic& solid lesion was strengthened at different degree in wall and solid part. benign lesion was in regular shape, with thin and regular wall and clear border; while malignant lesion had unclear border, more solid part, uneven compartment, and intensification at different degree. conclusion: msct has high accuracy in locating female pelvic cystic and cystic& solid lesions, and is valuable in qualitative diagnosis.
[key words] uterus appendages disease; cystic; cystic and solid lesions; msct
女性盆腔囊性及囊性肿块在女性盆腔疾病中较常见，且种类繁多，自2007～2008年收治女性盆腔囊性及囊实性肿块36例，均有手术及病理资料，分析归纳其ct特征，探讨msct对该类病变的定位及定性诊断的价值。WwW.11665.Com
1 资料与方法
本组资料共36例，年龄11～86岁，平均年龄为48.5岁，患者检查前1天无渣流食，检查前2 h分次口服3%～5%的碘溶液1 500～2 000 ml，均先做盆腔平扫后，从肘静脉注射造影剂欧苏80 ml，速率2～3 ml/s，注射后60 s开始扫描，从耻骨联合下缘扫描至髂嵴水平，但平扫发现病变延及上腹部时则加扫至膈面包括整个腹部。层厚取7～10 mm，螺距取1.2，感兴趣区层厚改为3～5 mm并行三维重建。当扫描包括整个腹部时，螺距采用1.5。1次或2次屏气完成。
2 结果
36例囊性或囊实性病变经手术病理证实，直接来源于妇科器官(子宫附件等)34例。良性25例，其中子宫肌瘤变性2例(1例合并卵巢囊腺癌);卵巢功能性囊肿8例，包括卵巢巧克力囊肿3例，单纯囊肿2例(1例合并另一侧卵巢囊腺瘤)，黄体囊肿3例，其中囊肿破裂1例，卵巢囊肿伴感染1例;畸胎瘤4例;浆液性囊腺瘤6例，黏液性囊腺瘤4例;异位妊娠1例。恶性9例，来源于子宫的2例，皆为宫颈癌;来自卵巢的7例，其中囊腺癌(浆液性或粘液性)4例，转移性的即库肯勃氏(krukenberg)瘤3例。
子宫病变：本组4例，均为囊实性病变，1例病变巨大，达上腹部，轴位扫描及mpr重建多角度观察病灶与子宫无明显分界，呈混杂密度，实性区强化程度略低于正常子宫组织;并可见假包膜(图1);另1例为子宫多发平滑肌瘤，合并卵巢囊腺癌，术前单单诊断为囊腺癌(图2)。宫颈癌表现为宫颈部或宫颈旁软组织肿块，宫颈增粗，增强后肿块明显强化，1例有囊变，1例有子宫腔积液、积血。
附件病变：本组30例，为囊性或囊实性病变;其中良性者为23例，恶性7例。
非赘生性囊肿：单纯性囊肿2例，1例合并另一侧卵巢囊腺瘤，囊内为水样密度，壁薄，外侧边界清晰，内侧邻近癌组织而边界欠清(图3);黄体囊肿3例，其中1例为囊肿合并感染，边界不清，与周围组织粘连，增强后囊内液无强化，而增厚的囊壁及粘连的纤维组织有明显强化，并可见“双环”征(图4)。1例囊肿破裂，mpr重建可显示不完整的囊肿壁;巧克力囊肿3例，2例为双侧，1例为单侧，2例为多房，1例为单房。
注：盆腔腹部巨大囊实性病变，增强扫描实性成分明显强化，并可见明显强化的假包膜，msct矢状及冠状重建显示，病变位于膀胱后上方，定位于子宫的病变，结合临床有月经紊乱等病史及ct所见，诊断为子宫肌瘤，手术后病理证实为子宫平滑肌瘤并有囊变坏死。
图1 子宫肌瘤注：盆腔及腹部巨大混杂密度囊实性肿块，增强实性成分明显强化，腹腔少量积液;术前诊断为囊腺癌;手术后病理为(左卵巢)腺癌+(子宫)多发平滑肌瘤。
图2 (左卵巢)腺癌+(子宫)多发平滑肌瘤注：盆腔(左侧卵巢区)及腹部多房性薄壁囊肿，体积巨大，边缘规则，囊大小不等，可见较薄的分房间隔(<5 mm，且增强无明显强化)，mpr冠状及矢状重建显示病变填自盆腔往上直达上腹部，膀胱受压向前移位变扁，右侧卵巢尚见另一囊性病变，壁薄、边清。术前诊断为卵巢囊腺瘤;术后病理示左侧卵巢粘液性囊腺瘤;并右侧卵巢单纯性囊肿。
图3 右侧卵巢单纯性囊肿、左侧卵巢黏液性囊腺瘤 注：盆腔内混杂密度肿块，内可见类圆形的低密度区，并可见分隔，壁厚，部分与周围广泛粘连，病变强化明显，并可见“双环”征，msct三维重建从多角度显示病变的征象及周围关系，结合临床有发热、白细胞升高，术前诊断为盆腔炎性包块，术后病理示卵巢脓肿。
图4 卵巢囊肿并感染 海南医学院学报 vol.15 no.6 jun.2009 囊性畸胎瘤： 本组4例，直径在3～9 cm，其内均可见脂肪密度，ct值为-17～-70 hu，其中1例可见脂液平面，3例有钙化，2例内可见软组织，1例可见牙齿，病变边缘较清楚。
囊腺肿瘤： 本组共14例，囊腺瘤10例，其中浆液性囊腺瘤6例，黏液性囊腺瘤4例，肿瘤均较大，最大者长入上腹部直达肝下方，推挤腹部脏器(图3)，5例浆液性囊腺瘤及2例黏液性囊腺瘤内可见2～4 mm大小不等的小乳头状突起，1例浆病变内见一个5 mm大小的乳头状突起，增强扫描有轻度强化，术后病理为浆液性乳头状癌，余3例囊腺癌均有较大的乳头状突起(壁结节)，1例囊腺癌囊壁可见细小的点条状钙化，2例合并有腹水，其中1例合并子宫多发平滑肌瘤，术前只诊断为囊腺癌，现回顾性分析，其msct多层面重建已经显示了上、下2个病变差异较大，有可能是2个病变，但基于一元论考虑，最后还是作了前述诊断(图2)。
转移瘤库肯勃氏(krukenberg)瘤3例，1例来自贲门癌，另2例分别来自结肠癌和直肠癌，均为双侧，囊实性而以囊性为主，增强后实性部分有不同程度的强化，2例伴腹水。
异位妊娠1例，ct表现为子宫旁的囊实性混杂密度肿块，其内见斑块样强化的实性组织，子宫受压，边界不清。
位于妇科脏器外的病变2例，其中1例为阑尾包裹性脓肿，位于右下腹;1例为腹膜盆腔炎性包块，包块主体部位位于子宫直肠凹，mpr重建可清楚显示病变位置，但由于与子宫及周围组织粘连，难以确定病变来源。
3 讨论
3.1 定位诊断
正常子宫长约7.0～8.0 cm，宽4～5 cm，厚2～3 cm。产后及月经期子宫略大，绝经后的子宫萎缩。子宫位于膀胱后方直肠前方，子宫体中央为宫腔，呈类圆形或“t”形，密度较子宫壁低，子宫颈位于宫体下方层面，呈圆形或椭圆形软组织密度影，横径小于3 cm;正常ct上子宫容易分辨，发生于子宫的病变，如不与周围广泛粘连，ct定位准确。卵巢通常不能被ct显示[12] ;当发生病变时，特别是当>1 cm时，ct基本都能显示，定位不难，但当病变与周围组织粘连时，则难以作出适当定位。本组36例中，仅有2例定位困难，1例为盆腔炎性包块与子宫及周围组织广泛粘连，1例为卵巢囊腺癌并子宫多发平滑肌瘤，将其定位于附件的病变，而忽略了子宫本身的病变。从病变的组织起源来看，本组病例主要是来源于妇科的脏器即子宫及附件，与有关资料相符。
巨大卵巢肿瘤可位于盆腔入口，甚至到达中上腹部，本组就有数例长至肝下方层面，需注意与腹腔内肿瘤鉴别。全面观察各层面关系，仔细分析各脏器间的关系，如从盆腔长入腹腔者，肠管及腹部其他脏器受压向上方及两侧推移，而腹腔肿瘤往下长入盆腔者则向下推移等，对确定肿瘤的来源有重要意义，而msct的多层面多角度观察对此有极大的帮助。
3.2 定性诊断
本组36例中良性27例，占75%，恶性9例，占25%。子宫附件等良恶性的鉴别，利用ct表现和临床病史结合分析，尤其是利用msct的后处理功能，对定性有很大的帮助。
子宫的囊实性病变：发生于子宫体的囊实性改变可见于子宫肌瘤、子宫体癌。子宫肌瘤多见于30～50岁年龄组，发生部位以子宫体最多见，可分为黏膜下、肌层内和浆膜下肌瘤，而以肌层内最为常见，病理上较大的肌瘤由于血供障碍而发生各种继发变性，也可以坏死、囊变、出血，还可以在此基础上发生钙化[2]。临床上常有月经不规则，不孕或习惯性流产等症状;ct上表现为子宫增大伴囊实性改变，增强扫描可有不同程度的强化，多略低于或等于正常子宫肌的强化，可合并不规则钙化，有认为钙化为平滑肌瘤的可靠征象，但不常见[3];关于假包膜的问题，一般认为是由疏松结缔组织及压缩的子宫肌纤维组成[4],也有学者认为是由扩张的淋巴管、静脉和水肿构成[5]，平扫呈低等密度，增强有强化，呈不完整弧形线状影。ct表现密切结合临床病史，一般可以准确诊断。宫颈癌位于宫颈，部位特殊，一般只要把位置定准确了，诊断都比较容易，而这正是msct的优势所在，因此对诊断帮助很大，尤其是msct还能帮助了解病变的侵犯范围，有助于临床分期。
附件的囊性及囊实性病变：卵巢组织结构复杂，代谢旺盛，月经周期解剖、生理变化较大，是女性最易患病和病变种类最多的器官之一，其大多数病变的诊断和处理有赖于影像学检查[69]。其中卵巢囊性病变最常见，种类最多，其术前准确评估具有重要价值，ct检查准确性高，应用普及，是最重要的影像学方法之一[8]。而现代的msct，对于卵巢病变的准确定位与定性，也有了大大的提高，成为临床术前、术后不可或缺的检查手段之一。
卵巢非赘生性囊肿：对于一般性的囊肿，ct都比较容易诊断，但当囊肿合并感染或囊肿破裂等其他情况时，则较难与其他病变相鉴别，回顾本组病例，笔者认为，对这些“异病同影”的病变，还是应该回归到影像与临床密切结合的轨道上来，如患者曾有囊肿史，现出现腹痛、发热，复查b超原来囊肿未显示，而出现了新的不同声像表现的病灶，ct表现为上述征象者，则考虑是囊肿合并感染。黄体囊肿破裂临床上主要表现为宫颈举痛，后弯窿饱满、触痛，子宫一侧可触及境界不清包块，可并发月经异常[10，11]。动态观察，大小有变化，有助诊断。在ct上，囊内密度较水高，偶可观察到囊内小斑片状稍高密度影，或同时盆腔内亦见稍高密度的出血影;两者密切结合，有利于提高病变定性诊断的准确性。
巧克力囊肿密度在ct上与出血时间有关，大部分囊肿密度较单纯性囊肿高，如为新鲜出血，ct值可达60～80 hu左右，囊内有新旧血液混在一起时，ct上有分层现象，新的出血在下方，诊断较容易，完全为陈旧性出血时，囊肿ct值仍较单纯囊肿高，但此时ct无特征性，而其内由于有含铁血黄素沉着，mr对此有特征性，结合巧克力囊肿临床上通常有长期的痛经史，当难以区别时可做mr以明确诊断。
囊性畸胎瘤：特征性的ct征象是病灶内脂肪、rokitansky结节和钙化、牙齿或骨骼。文献报道[12]上述征象的显示率分别为93%、81%和56%，本组病例分别为100%、75%和50%，诊断正确率为100%。肿瘤内脂肪是其最基本的表现，结合囊内rokitansky结节或/和钙化、牙齿、骨骼，诊断即可成立。
囊腺瘤的主要临床表现是腹部肿块，往往症状不明显，只有当肿块较大产生压迫症状时才会有较明显的临床症状。分为浆液性和黏液性，发病率分别约为23%、22%[2]。浆液性以单房为主，多房者也不少见。典型者为单房均匀薄壁囊肿样，囊壁内面光滑，多房者部分伴细条样间隔及乳头状软组织突起，但均小于5 mm。浆液性囊腺瘤肿瘤间质或乳头状组织中可有钙盐沉着，形成砂粒体，是该肿瘤的一个特征，但出现率不高，有文献报道为30%[13]，本组病例中有2例(30%)，与之相符。黏液性囊腺瘤以多房性囊肿多见，单房性相对较少见，囊肿一般体积巨大，多数>10 cm[8]。不同分房间囊液密度可有很大差异，有的可见囊内出血和液液平面;囊壁薄，囊内分隔可厚薄不均，可见由多个细条样间隔形成的小囊。软组织性乳头状突起较浆液性少见，与浆液性不同，可资鉴别。
囊腺癌可以是原发的，也可以是囊腺瘤恶变而来，有时与囊腺瘤难以鉴别，当出现下列征象时，需考虑恶性可能：(1)囊壁或囊间隔明显增厚，且厚薄不均，尤其是厚度>5 mm时，更是强烈提示恶变可能;(2)囊内可看到不规则的、片状的实性成份，增强后，囊壁及实性成份明显强化。但要注意，当实性成分较多时，要注意考虑是否合并其他病变，本组病例中就有1例是卵巢腺癌合并子宫多发肌瘤的，术前只诊断为囊腺癌，现回顾性分析，其实msct多层面重建已经显示了上、下2个病变差异较大，有可能是2个病变，但基于一元论考虑，最后还是作了前述诊断;(3)囊的外侧壁边界模糊不清，尤其是此前是边界清楚的，复查时边界变得模糊欠清，而排除了囊肿破裂或盆腔炎症等情况后，更要警惕其恶变。
卵巢转移瘤(krukenberg瘤):常继发于胃肠道肿瘤和乳腺肿瘤;临床上常表现为下腹部的肿块，且生长迅速，并有进行性加重的腹部症状如腹胀、腹痛等症状，而且往往转移瘤的症状较原发瘤更明显，多为双侧发病，ct可表现为囊性、囊实性或实性型，常出现胸水和腹水，但ct表现缺少特异性，需与卵巢原发肿瘤鉴别，因此，必须密切结合临床或有无原发肿瘤史。msct的作用在于确定病变的范围及周围受累情况以及必要时发现原发病变。
异位妊娠，典型者主要依靠临床诊断，但不典型者需要影像和临床相结合来诊断，表现为包块在盆腔内慢速生长，无急腹症，多是继发性腹腔妊娠，一般4～5月胚胎死亡。停经、不规则阴道流血和腹痛是异位妊娠的3个主要症状。ct表现为盆腔一侧包块，病灶形态不定，可呈卵圆形、葫芦状或不规则形，囊内密度不均，低密度陈旧性出血和高密度新鲜出血常同时存在，部分囊内有软组织成分，盆腔常见急慢性出血，需与其他出血性囊肿鉴别。
慢性阑尾炎患者临床往往有阑尾炎病史以及相关的临床表现和体征。盆腔炎性肿块患者多有高热及腹痛症状。ct扫描结合临床确诊率较高，盆腔一侧可看到类圆形的脓腔，内见分隔，脓壁增厚，可与周围广泛粘连，强化明显。如病变内见到气体，诊断基本可确立。有文献报道炎性肿块的“双环”影比较具有特征性的ct征象，且在卵巢癌中未发现“双环”征者[14]，有这些特征性表现时，ct表现结合临床表现一般诊断不难，但当没有这些特征性征象时，跟其他病变鉴别仍较困难。
综上所述，女性盆腔囊性及囊实性病变种类较多，基本表现类似，ct能很好地显示病灶的各部分及其周围情况，具有很高的定位价值，尤其是msct的重建功能，对于定位诊断帮助极大;但在定性方面，单纯囊性病变与良性囊性肿瘤之间，以及良、恶性囊性肿瘤之间ct表现有部分交叉重叠，因此，必须密切结合临床资料，才能对病变的性质做出比较准确的诊断，部分确实难以定性者，可结合具体情况行穿刺活检或手术病例切片活检。
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