【摘要】 目的：探讨彩色超声引导下穿刺活检在头颈外科中对颈部包块诊断的临床应用价值。方法：用美国产ba,d magnumtm活检枪和配套活检针对颈部包块78例患者做彩超引导下经皮穿刺活检，标本送组织病理学检查。结果：(1)穿刺78例，取材成功率为98.72%，无一例出现严重并发症。(2)76例可作出明确诊断，其中甲状腺病变18例，神经鞘膜瘤6例，淋巴结病变47例，炎症等其他病变共7例。结论：超声引导自动活检术是一种取材成功率高、操作简便、并发症少的组织学微创取材方法，在颈部包块的诊断中具有重要的临床应用价值。
【关键词】 颈;穿刺术;超声检查;活组织检查
[abstract] objective: to study the clinical value of ultrasoundguided automatic biopsy in the diagnosis of neck lump in the department of orlhns. methods: the percutaneous punctures under ultrasound guidance were performed with the bard magnum biopsy gun for neck lumps of 78 patients.the obtained samples were sent for histopathologlcal examinations. results:(1)the 98.72% successful samples were obtained in a total of 78 patients.and no severe complication was found.(2)the histologic diagnoses were confirmed in 76 patients，including thyroid disease in 18 patients，netrilemmom in 6 patients，the lymphnode of pathological changes in 47 patients and inflammation in 7 patients. conclusions: ultrasoundguided automatic biopsy was a good sampling method with high success rate，simple operating process，high accuracy and low ratio of complication.it holds significant clinical value in the diagnosis of neck lump.
[key words] neck; puncture; ultrasound; biopsy
颈部包块是头颈外科常见的临床症状，明确颈部包块性质及来源对指导临床诊断及治疗有重要意义[1]。Www.11665.CoM近年来，超声引导穿刺活检的临床应用越来越广泛。但在耳鼻喉头颈外科超声引导穿刺活检技术国内报道较少。本文对颈部包块在彩超引导下穿刺活检并行石蜡切片病理学检查，探讨此技术在耳鼻喉头颈外科的诊断和临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2004年9月～2008年1o月门诊和住院患者78例，其中男性31例，女性47例; 年龄最大78岁，最小18岁，平均39岁;除2例患者外，76例患者均经手术病理及临床追踪观察证实诊断。
1.2 仪器
美国atl hdi3000型彩色多普勒超声诊断仪，810mhz线阵探头及其专用穿刺引导装置。自动活检装置为美国bard公司生产的mg1522型自动活检穿刺枪及其专用活检穿刺针。一般选用16g活检针，个别对象采用14g或18g活检针。
1.3 穿刺前准备
术前患者常规检查出凝血时间、血小板计数、血常规。老年患者要检查心电图。常规器械消毒(穿刺探头、导向器、引导针、针具及注射器等物品)。术前先探查包块的位置、大小、边界、数量、内部回声、后方回声及与周围脏器及血管的关系，然后用彩色多普勒观察包块的内部及周边的血流情况，选择最佳穿刺点、途径及方式。
1.4 穿刺方法
患者充分暴露所要检查的部位，常规消毒铺巾后，使用带导向器的穿刺探头精确定位，确定穿刺点，调节进针角度，使引导线正好通过病变目标。根据取材长度和病变部位调节活检枪所需射程。2%利多卡因局部麻醉。先用穿刺针刺人皮下或肌层固定，然后把穿刺针杆嵌入导向器上的针槽内，在彩超动态监视引导下调整方向，释放快速活检枪，确认检针进入病变内，退出切割针，将槽内组织条置于滤纸上，标本长度大于5 mm者为取材成功，用10%甲醛溶液固定送检病理，创口消毒，贴上创可贴。术后2 h复查超声有无并发症发生。
1.5 判断标准
取材效果判断标准参照张武方法[2]，将78例包块穿刺组织标本满意程度分四等： “佳”、“良”、“一般”、“差”。
2 结果
2.1 超声引导穿刺活检
本组穿刺78例患者中，77例活检成功、取材满意，成功率为98.72%，组织条长度0.5～2.0 cm。术后均无大出血及其他严重并发症发生。包块直径最大10.0 cm，最小0.6 cm，平均直径(4.0±2.2)cm。穿刺部位均为包块内血流丰富的实质部分。
2.2 组织病理学
本组甲状腺病变18例，其中良性病变16例(包括甲状腺腺瘤、巨大单纯性甲状腺肿、结节性甲状腺肿等)，占88.9%;甲状腺癌2例(包括单纯性癌、腺癌等)，占11.1%。神经鞘膜瘤6例(包括单发和多发)。淋巴结病变47例，其中良性病变11例(包括淋巴结结核、炎性反应性肿大、慢性淋巴结炎等)，占23.4%;恶性病变36例(包括淋巴结转移癌和恶性淋巴瘤，其中前者主要来源于鼻咽、下咽、喉、舌根、上颌窦、肺等部位，病理类型主要为鳞癌、腺癌、低分化癌等)，占76.6%。炎性包块7例(包括慢性颌下腺炎、涎腺混合瘤等)。
2.3 标本满意程度
本组78例患者穿刺针数1～4次不等，结果：穿刺1次的3例，标本满意程度均为佳;穿刺2次的67例，其中佳60例，良4例，一般1例，差2例;穿刺3次的4例，其中佳3例，良1例;穿刺4次的4例，均为佳。
3 讨论
包国安等.彩超引导下穿刺活检颈部包块78例 3.1 超声引导下穿刺活检对颈部包块的诊断意义
穿刺活检是除手术外获取病理诊断的主要手段之一。传统的穿刺活检因创伤小、方便、快捷，患者易于接受，但取材的准确性及病理诊断率都不如手术。随着高频超声探头的使用，超声影像能较清晰显示颈部包块病变，在超声引导下穿刺，实时显示针道及进针的过程，尤其对扪诊不清，或位置较深、紧邻大血管的颈部包块，现在可通过超声引导而进行穿刺活检[2]。随着灵敏度增高，最小探测直径为5 mm的病变，这种触不到的小病变不能进行普通的穿刺活检，但利用超声引导下的穿刺活检，由于其针尖能在屏幕上成像，故可以对触诊不到的病变组织进行穿刺活检。其针尖的可见性减少了损伤周围组织的危险，并保证切割的标本来自受检组织 。
本文超声引导下穿刺活检病理符合率为98.72% ，因此，作为术前颈部包块的鉴别诊断，超声引导下穿刺活检是重要的辅助手段，为术前明确诊断、正确选择术式提供了客观依据。例如神经鞘膜瘤术前误诊率比较高，在超声引导下穿刺活检诊断准确率高达100%，术前做出较准确的诊断定位，为临床制定治疗方案提供客观依据。恶性淋巴瘤的诊断特异性较差，原因是淋巴瘤病理表现的复杂性及非特异性，常与反应性增生相似或是只能提示有恶性细胞，不能确定分型，甚至完整摘取的淋巴结也不易确定类型，尽管有应用穿刺活检诊断恶性淋巴瘤取得良好效果的报道，病理学界仍强调在可能的情况下，应取完整淋巴结用于确诊初发的恶性淋巴瘤，穿刺活检宜用在诊断恶性淋巴瘤的复发、评价病情的进展和疗效，或是在难以手术摘取淋巴结时应用[3]。
3.2 超声引导下穿刺活检对颈部恶性肿瘤转移淋巴结的诊断意义
颈部淋巴结数目较多，且由于部位暴露，位置较表浅，因而临床上较易出现症状，部分癌症患者常以颈部淋巴结肿大为首发症状。超声引导下穿刺活检对淋巴结转移癌有极高的准确率，并能得到原发灶的病理诊断，确定病理分型，为临床治疗提供可靠的依据，延长了患者生命。临床上判断头颈部恶性肿瘤是否有淋巴结转移，对于选择手术方式和预后估计至关重要。而颈部触诊对于发现淋巴结转移敏感性不高，有50%左右的患者可以发生隐性转移[4]。对于高度怀疑恶性肿瘤的颈部包块，超声引导下穿刺活检，判断肿瘤良恶性，其敏感度为96%，特异度达100%[5]，因此，病理阳性的病例，超声引导下穿刺活检可以代替颈部肿块的早期切开活检，由于术前或联合治疗前能明确肿瘤的颈部转移情况，对选择治疗方法提供了可靠依据，其减少了肿瘤切开后种植性转移的可能。虽然穿刺针路的肿瘤种植性转移从理论上有可能，但文献[6]报道仅为0.02%，扩散和种植的危险性极少。本组资料经随访，未见肿瘤种植。因此，头颈部恶性肿瘤患者应常规应用超声检查颈部淋巴结，对可疑转移的淋巴结进行穿刺以确定病变性质。
3.3 超声引导下穿刺活检对颈部包块诊断的优点
3.3.1 取材成功率高、准确可靠 本组78例患者超声引导下穿刺活检，取材成功率高达98.72%，因为其组织标本完整，细胞无压缩，利于光镜、电镜以及免疫组化检查;有利于较小包块和病变的快速组织学诊断。在78例活检中，最小病变直径为0.6 cm，自动活检枪的使用，活检针能高速弹射，避免了受检器官的退让移位，减少了以往由于手动活检穿刺速度慢，器官退让程度大导致的穿刺取材的失败。
3.3.2 超声引导下穿刺并发症低 因为自动活检穿刺针进针速度快，在靶器官病变区内停留时间极短，不易造成较重的损伤，提高了穿刺的安全性。本组自动活检78例，无一例出现大出血及其他严重并发症。
3.3.3 针道种植转移的发生率低 绝大多数人都很关注穿刺活检后是否能加速肿瘤扩散或针道种植转移。tito livraghi统计11 700例细针穿刺活检中，沿针道种植的仅有2例，占0.02% ;sm 调查63 108例中仅有3例，占0.005%。临床应用也证明，穿刺后肿瘤沿针道种植转移多发生在手动抽吸的细针，发生率约0.003%～0.009%。本组资料经随访，未见肿瘤种植及扩散。
3.3.4 无手术疤痕 超声引导下穿刺活检，较常规手术切除取活检病理，颈部无手术切口疤痕，易于为患者接受。
【参考文献】
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