作者：许良，董建文，王磊，杨振国，张静
【摘要】 目的：为了寻找更有效使用玻璃酸钠(sh)与得保松(diprospan)关节腔内注射补充治疗膝关节骨性关节炎(oa)的方法。方法：选oa患者100例，前3周每周关节腔内注射diprospan，每次1 ml(以关节疼痛完全消失、挺髌试验阴性为停药标准);后5周每周注射sh每次2 ml。结果：缓解12例，显效36例，有效48例，无效4例，总有效率为96%。结论：前期使用diprospan消除关节炎症，后期sh进一步保护关节面是治疗早、中期膝oa患者的一种值得推荐的新方法。
【关键词】 玻璃酸钠;倍他米松;膝;骨关节炎
[abstract] objective: to explore the effect of intraarticular injection of sodium hyaluronate(sh) and diprospan on knee osteoarthritis (oa). methods: treated 100 cases with oa with intraarticular injection of diprospan at 3ml every week for 3 weeks, with disappearance of pain and positive result in stretching patellar test as standard for drug withdrawal. then treated patients with injection of sh at 2ml every week for 5 weeks. results: 12 cases were relieved, 36 cases had marked effect, 48 cases had effect, and 4 cases were ineffective, with efficacy rate as 96%. conclusion: eliminating inflammation by diprospan and protecting articular surface with sh is valuable choice in treating patients with oa at early or middle stage.
[key words] sodium hyaluronate; diprospan; knee; arthritis
膝关节骨性关节炎(oa)是临床常见的关节老年性退行性病变，目前临床上治疗oa多采用膝关节腔内注射疗法配以服用非甾体抗炎药物(nsaids)为主，其主要作用为抗炎、止痛，修复及保护关节软骨。wWw.11665.cOm临床常用关节内注射药物为玻璃酸钠(sh)(商品名施沛特，规格2 ml∶20 mg)及复方倍他米松(商品名diprospan/得保松，1 ml含二丙酸倍他米松5 mg，倍他米松磷酸钠2 mg)[1]。 倍他米松磷酸钠可快速抗炎止痛(2～4 h即发挥作用)，缓释剂二丙酸倍他米松后续发挥抗炎止痛作用，sh是关节滑液的主要活性成分，具有保护关节软骨，减少软骨的破坏，延缓病情的进展，改善患者生活质量的作用，两者合用具有协同作用，在抗炎止痛的同时，并具有保护关节软骨，恢复和稳定关节内环境的作用。sh和复方倍他米松膝关节腔内注射治疗，对轻、中度的0a具有良好疗效，是改善oa症状，缓解其进展的安全、有效的药物。目前临床多采用sh与复方倍他米松同时使用疗法，临床效果尚可，但部分患者会出现关节注射后疼痛缓解较慢及临床症状复发快等问题，为此我们进行了sh与复方倍他米松使用的新方法的探索，并进行了大量的临床验证。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2006年12月～2008年12月门诊和住院的oa患者100例，均符合美国风湿病协会1995年修订的膝骨关节炎分类标准 。即在除外其他疾病的基础上，符合膝骨关节退行性关节病诊断标准，志愿接受治疗方案的男、女性患者。对2周内曾应用激素关节内注射、服用过非甾体镇痛药者、孕妇及哺乳妇女或其疾患等不能合作或中途停止治疗及资料不全者除外。
1.2 关节功能分类标准
按美国风湿病学会关节功能分类标准进行分级，1级：关节可以做各种运动;2级：中度活动首先受限，有1个或多个关节不适或活动受限，但可以从事正常活动;3级：明显活动受限，生活自理但不能从事一般活动;4级：卧床或坐卧，生活不能自理。100例中：1级12例(12%)，2级32例(32%)，3级48例(48%)，4级8例(8%)。
1.3 治疗方法
前3周每周注射得保松：患者取平卧，伸直双下肢体位。取膝关节腔常规穿刺入路，用2%碘酊、75%酒精行皮肤消毒。术者戴手套，行关节腔穿刺，抽吸无回血，注入得宝松1 ml。拔针加盖无菌纱布，胶布固定。被动活动膝关节数次，使药液分布均匀。并嘱患者术后24 h内不能洗澡、贴膏药、热敷及尽可能减少患膝活动。
后5周每周注射sh：同样方法注入施沛特每关节20 ml。
患者在治疗期间，停用nsaids、止痛药及其他肾上腺皮质激素类药。
1.4 观测指标
用药前、疗程结束后6周均记录下列指标，以末次记录作为疗效终点评价指标。疼痛测量指标：(1)疼痛直观模拟标尺法(visual analogscale，vas，长10 cm)：以患者一生中最强疼痛感受为100% ，自我确定其自发痛在直观模拟标尺的相对位置，医师以此位置至零点的距离(cm)记录vas疼痛评分;(2)压痛点：以关节内侧，关节前方2个部位记录压痛点数目，一侧的最高记分为2分;(3)运动试验疼痛;记录膝关节屈、伸、碾磨活动时发生疼痛情况，此3种情况中任何1种阳性时计1分，每一侧最高记分为6分。功能测量指标：(1)行走受限情况(walk)：0分为不受限(行走活动不受任何限制)，1分为轻度受限(行走时有轻微疼痛，但活动基本不受限制)，2分为中度受限(行走时有中度疼痛，活动受限制)，3分为重度疼痛(疼痛剧烈，不能行走);(2)膝关节活动范围：屈伸度(足跟至坐骨结节之间距离)，记录单位为cm。
1.5 疗效评价
根据治疗前、后评分，采用以下公式计算改善率：改善率% =(治疗后评分-治疗前评分)/(满分-治疗前评分)。根据改善率将疗效分为缓解、显效、有效、无效。改善率为100% 时为缓解，改善率>60%为显效，改善率在25%～60%为有效，改善率<25%为无效。
1.6 安全性评定标准
按不良反应程度(注射部位疼痛、肿胀、皮疹、胃肠道不适、头晕、过敏反应、休克等)分5级，即：无不良反应，轻度不良反应(未影响日常生活，无需处理，症状自动消失)，中度不良反应(影响日常生活，经对症处理后症状消失)，重度不良反应(明显影响日常生活，停药及对症处理后症状消失)及危及生命。
2 结果
100例患者缓解12例(12%)，显效36例(36%)，有效48例(48%)，无效4例(4%)，总有效率为96%。在治疗过程中，2例患者出现注射部位疼痛、肿胀及面色潮红等局部反应，3～5 d后自行消失，未发现其他严重不良反应，对血常规、尿常规、便常规、血沉、血糖、肝肾功能均无影响。
3 讨论
复方倍他米松中倍他米松磷酸钠可快速抗炎止痛(2～4 h即发挥作用)，缓释剂二丙酸倍他米松后续发挥抗炎止痛作用，可以减轻充血，降低毛细血管通透性，抑制炎症细胞移动，阻止炎症介质发生反应，抑制吞噬细胞功能，稳定溶酶体膜，阻止补体参与炎症反应。
sh是关节滑液和软骨基质的重要组成部分，对关节起润滑作用，减少运动过程中的软组织和关节面的相互摩擦，在应力作用下，可使关节滑液由流动体转为弹性体，减轻关节承受的压力，起到缓冲作用，对关节软骨产生保护作用，关节或滑膜表面的sh对维持软骨的完整性和营养软骨及屏障细菌、毒素和免疫复合物等扩散也有重要作用 。oa关节滑液中sh的浓度、分子量和黏弹性均低于正常。外源性注入关节内的sh可以提高滑液中的sh含量，增加关节液的黏稠性和润滑性，发挥其治疗作用。在sh黏性补充治疗过程中，当外源性sh消失以后，仍然有滑液sh浓度增加，黏性指数增高。说明sh黏性补充治疗不仅具有暂时性补充和提高滑液及关节组织黏弹性作用，还因其改善了sh合成细胞的周围环境使sh合成功能恢复正常，并能维持一段较长时间。这也正是sh黏性补充治疗作用维持时间明显长于外源性sh在关节腔内存留时间的原因。
oa患者前期使用复方倍他米松，可促进关节滑液回流，使堆积的炎症介质、组织代谢产物及破坏碎片等得以清除，从而可改善关节内环境，缓解滑膜炎症和阻断关节局部病变的恶性循环。
许良等.玻璃酸钠与得宝松关节腔内注射治疗膝关节骨性关节炎 疗效主要表现为关节疼痛缓解，活动度增加及滑膜炎症消退，作用出现时间一般在注射后1周以内，维持时间长达数周或数月。临床研究发现，接受治疗的患者注射2周后即出现关节疼痛缓解，3周后疼痛基本消失。这说明经3周的复方倍他米松治疗后患者关节内炎症已经完全清除。其后5周的sh注射做为一种黏性补充疗法巩固了复方倍他米松的治疗效果的同时起到了保护和修复关节软骨的作用，进一步降低了患者的复发率。对于早、中期oa患者，是一种值得推荐的新方法。
【参考文献】
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