作者：王华德 王俊慧 张铭秋

【摘要】目的  探讨经子宫动脉灌注化疗序贯栓塞术在治疗异位妊娠中的价值。方法  对65例异位妊娠患者行超选择性双侧子宫动脉插管，灌注甲氨喋呤，后用聚乙烯醇颗粒栓塞双侧子宫动脉，l周后行刮宫手术。结果  65例患者均成功行双侧子宫动脉化疗灌注加栓塞术，术后l周行刮宫手术，手术顺利、出血量少，未出现严重并发症。结论  子宫动脉灌注化疗序贯栓塞术是保守治疗异位妊娠的一种安全、有效的微创方法。
【关键词】异位妊娠  子宫动脉  栓塞  介入放射学
        异位妊娠是年轻女性较常见的急腹症之一，如不能及时有效治疗可危及患者生命，特别是对有生育要求的患者可造成终生不孕，且近年有明显升高趋势。Www.11665.Com以往急诊处理的方法大多为双侧髂内动脉结扎或急诊子宫切除术。前者操作复杂、创伤大，成功率大约只有30％[1]；后者导致患者丧失生育能力，对于年轻女性尤其是未生育妇女，无疑是一种严重的心理创伤。而经导管子宫动脉插管介入治疗异位妊娠是近年来发展的一种新的保守治疗方法，其以安全、有效、副作用少、治疗成功率高的特点日益受到医学界的重视与提倡[2]。笔者收集我院及新乡医学院第一附属医院于2008年5月至2009年4月采用血管性介入治疗异位妊娠65例，取得了良好的疗效。现报告如下：
        1  资料与方法
        1.1 一般资料  本组病例65例，年龄22～4l岁。均经超声及血b—hcg证实。全部患者均有停经史，停经时间40～70d。10例为第一次受孕，其余均多次受孕，最多者6次，有剖宫产史者28例。其中4例患者未明确诊断前在外院行刮宫术，术中因出现大出血而终止手术。介入治疗后血管造影及超声证实异位妊娠。余20例均为术前明确诊断的未流产的异位妊娠，均有少量阴道出血，行刮宫前预防性子宫动脉栓塞术。 
        1.2 方法  采用经皮右股动脉穿刺行双侧子宫动脉插管将4—5 f cobra或rh导管尖端先后分别插入双侧髂内动脉造影以了解子宫动脉开口走行及供血情况，然后超选择插入子宫动脉再次造影证实其为异位妊娠供血动脉后，经导管注入甲氨喋呤20～50mg，后以 100～150m聚乙烯醇(pva)颗粒100～200mg栓塞，加用明胶海绵块1mm×1mm×1mm20～60粒栓塞子宫动脉近端，至血流变缓慢后，造影以了解栓塞程度。栓塞后，再次复查超声及血b—hcg，行刮宫手术。
        2  结果
        65例患者均双侧子宫动脉超选择插管及栓塞成功率 100％，46例使用微导管，止血效果彻底。栓塞术后1周内患者均现不同程度的栓塞后综合征，主要表现为腹痛、发热、恶心等症状，1例现阴道少量血性分泌物，尿潴留2例，导尿后逐渐缓解，所有并发症均经对症治疗后1～2周内缓解。 

18例妊娠囊自然排出，治愈率75％，6例妊娠囊不能自然排出而残留存宫腔内，有效率25％，刮宫术后每隔3d复查血b—hcg均在术后2周内恢复正常。无一例子宫切除。术后2个月月经恢复正常。并有l例异位妊娠患者术后10个月再次怀孕后产1女婴，体健。术后所有患者均随访12个月，均无严重并发症发生。
        3  讨论
        近年来异位妊娠的发病率逐年呈明显上升趋势，除与其自身固有因素之外，更与人们对其认识的水平及现代诊疗水平的提高有很大关系。保守治疗很大程度上减轻了患者的痛苦，更重要的是为有生育要求的患者带来希望，越来越受到人们的极大关注。
        子宫动脉从骼内动脉分出后，至子宫颈部沿子宫侧壁上行，沿途发出多支平行的螺旋动脉供血给子宫，至子宫底部发出输卵管支供血输卵管，子宫动脉的输卵管支承担了输卵管85％以上的供血量，因此，子宫动脉是异位妊娠囊胚的主要供养动脉，这便是经子宫动脉介入治疗异位妊娠的基础。本组65例患者子宫动脉造影明显显示输卵管动脉57支。
        通过对本组病例回顾性分析，我们认为：超选择性子宫动脉插管治疗异位妊娠具有以下优点：(1)与静脉途径给药相比，介入治疗使孕囊内局部药物浓度提高20倍，药效提高10倍，治疗成功率明显增加。(2)介入治疗异位妊娠，用栓塞剂栓塞子宫动脉，一方面可以阻断孕囊供血，使其缺血坏死；另一方面可最大限度地减少或防止孕囊破裂引起的致命性大出血，为患者赢得治疗时间，大大降低了死亡率，并扩大了保守治疗的适应症范围，使有内出血征象但生命体征平稳的患者也能治疗。(3)经子宫动脉介入治疗异位妊娠成功率高、创伤小、适应症范围广，最大限度地保持了妊娠输卵管的通畅。
        本组所有病例均经双侧子宫动脉造影显示，输卵管妊娠大部分以单侧子宫动脉供血为主，宫颈妊娠为双侧子宫动脉供血，无其他腹腔血管参与供血。
        我们认为：需要进一步科学地认识治疗异位妊娠的适应症，如单鸿闱等[3]曾报道腹腔妊娠为介入治疗的禁忌症，但本组资料2例腹腔妊娠者介入治疗后取得满意疗效；介入治疗后，血b—hcg水平下降不理想者，盆腔包块有增大趋势，可否重复介入治疗[4]。总之，介入疗法治疗异位妊娠减少了患者的住院时间，增加了床位周转率，减少了患者因手术带来的痛苦及损伤，尽可能满足期待有生育要求的人群，值得临床妇科医生的应用，但要严格掌握适应症。
参 考 文 献
[1]刘悦，张义红．宫颈妊娠6例临床分析.中国实用妇科与产科杂志，2003，19：505.
[2]ryu ky，kim sr，cho sh，et a1．preoperative uterine arter embolization and evacuation in the management of cervicalpregnancy：re·port of two cases．j korean med sci，200l，16(6)：801—804.
[3]单鸿闱，姜在波．介入治疗异位妊娠的技术规范与发展.中华放射学杂志，2000，34：77.
[4]笪坚，柯要军，谭伟.介入放射在输卵管妊娠并腹腔内出血治疗中的应用.放射学实践，2000，15:333-335.