作者：苏海龙，冯仲信，白忠宏
【摘要】 目的：探讨腔内技术治疗复杂上尿路结石合并脓肾的安全性和有效性。方法: 选择2002年11月～2007年7月复杂上尿路结石合并脓肾患者37例, 采用经尿道输尿管镜取石后置管内引流8例，微创经皮肾造瘘外引流29例，术后7～14 d后，2期行微创经皮肾镜治疗复杂肾结石。结果：1期内、外引流术中均未出现败血症、感染性休克症状，2期行微创经皮肾镜术中出现寒战、发热等菌血症状者2例（5.4%），术中及术后均无大出血和感染性休克症状，残留结石8例(21.6%)。31例随访3个月～1年, 27例(87.1%)患肾功能均有不同程度的恢复，患肾萎缩（无功能）2例(6.5%)，患肾肾盂肾炎2例（6.5%），其中患肾切除1例（3.2%）。结论：采用腔内技术治疗复杂上尿路结石合并脓肾，是一种比较安全、并发症较少、较好保护肾功能的治疗方法。
【关键词】 尿路结石；脓肾；腔内技术
［abstract］ objective: to explore the safety and efficiency of intracavitary therapy for complex upper urinary lithangiuria with pyonephrosis. methods: 37 patients with complex upper urinary lithangiuria with pyonephrosis were selected during november 2002 to july 2007. 8 cases were treated with transurethral ureteroscope lithotripsy followed by tube internal drainage, while 29 cases were treated with minimally invasive percutaneous nephrolithotomy. after 714 days, minimally invasive percutaneous nephrolithotomy was employed for the second therapy. result: no complications as septicemia and septic shock occurred during the first stage of external drainage. bacteremia symptoms as chill, fever occurred in 2 cases during the second stage of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (5.4%), while no massive hemorrhage and septic shock occurred during and after surgery. 8 cases had residual stones (21.6%). followup for 312 moths showed that renal function recovered to different degree in 27 out of 31 cases (87.1%), 2 cases had atrophy kidney (6.5%), and 2 cases had pyelonephritis (6.5%), one of whom had nephrectomy (3.2%). conclusion: application of endoscopic technology in the treatment of complex upper urinary lithangiuria with pyonephrosis is safe and with little complication. it can protect renal function.
［key words］ urinary lithangiuria; pyonephrosis; endoscopic technology
对于结石性脓肾，直到20世纪80年代早期，肾切除术仍是结石性脓肾的主要治疗方法［1］，而复杂上尿路结石合并脓肾的患肾切除率更高。WwW.11665.com随着泌尿外科腔内技术的发展，采用腔内技术治疗复杂上尿路结石合并脓肾的安全性和有无保肾价值，一直存有争议。2002年11月～2007年7月，我院对37例复杂上尿路结石合并脓肾应用腔内技术治疗，效果良好，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组37例，男性21例，女性16例，年龄26～64岁，平均年龄42 岁，左侧23例，右侧14例。较大肾盂结石8例（大小2.0 cm×2.6 cm～2.4 cm×3.2 cm），多发结石11例，鹿角状结石6例，铸型结石12例。伴有输尿管上段结石9例，中段结石3例，下段结石5例。发病时间3～35 d，临床症状以发热、腰痛为主，伴有贫血者5例，糖尿病8例，既往有尿石症病史6例。体格检查：患肾区有明显的叩击痛或压痛。实验室检查：血白细胞（>10×109/l）29例，尿白细胞(+)～(++++)34例，b超发现脓肾21例，超声表现为肾盂或肾囊内密度不均的低回声像，似肾积水，但图像模糊。ivu均为患肾不显影或显影欠佳，ct检查发现脓肾7例，另有9例在行url或mpcn时发现为脓肾。肾图检查提示为梗阻性肾图，肾功能轻度受损者6例，其余均为中、重度损害。
1. 2 治疗方法
复杂上尿路结石合并脓肾患者37例，对伴有输尿管中下段结石患者采用经尿道输尿管镜取石后置管内引流，余均采用微创经皮肾造瘘外引流，术后7～14 d后，2期行微创经皮肾镜取石术治疗。
1.2.1 经尿道输尿管镜取石置管内引流术 适合于伴有输尿管中下段结石的复杂上尿路结石合并脓肾患者。用f8/9.8输尿管硬镜经尿道进镜至膀胱，在输尿管导管导引下进入输尿管至结石下方，气压弹道击碎结石，取出残渣，置入f5或f6双j管1～2条内引流。
1.2.2 微创经皮肾造瘘外引流术 在b超或x线机定位下，根据肾脏的位置及结石的分布，以及积液最严重的位置，选择合适的穿刺点，用穿刺针穿中集合系统，引出脓液，置入斑马导丝，推出穿刺针，沿斑马导丝用筋膜扩张器，由f8扩张至f14或f16，保留peelaway塑料簿鞘，经鞘置入相应的肾造瘘管，并取引流液作细菌培养及药敏，观察造瘘管24 h引流量，评估肾功能恢复情况。
1.2.3 微创经皮肾镜取石术 在给予充分引流7～14 d，并全身应用抗生素，感染得到基本控制后，沿经皮肾造瘘通道置入导丝，扩张至f16或f18peelaway塑料簿鞘，置入f8/9.8输尿管镜，用气压弹道碎石击碎结石，利用灌洗液冲出结石或钳夹取石，术后放置双j管引流3～4周，放置肾造瘘管引流1～2周。
2 结果
本组37例复杂上尿路结石合并脓肾患者, 采用腔内技术治疗。给予经尿道输尿管镜取石后置管内引流8例或微创经皮肾造瘘外引流29例，术中均未出现败血症、感染性休克症状，术后给予静脉应用抗生素，35例体温降至正常，另有2例体温仍有升高，2期行微创经皮肾镜取石术之前，患肾造瘘管24 h引流量大于100 ml者21例。2期行微创经皮肾镜取石术，术中出现寒战、发热等菌血症状者2例（5.4%），在给予静脉应用抗生素和地塞米松治疗后，上述症状消失；术中及术后均无大出血和感染性休克症状；伴有少量残留结石8例(21.6%)。31例随访3个月～1年，均作b超、ivu、肾图检查，27例(87.1%)患肾功能均有不同程度的恢复，患肾萎缩（无功能）2例(6.5%)，患肾肾盂肾炎2例（6.5%），其中1例（3.2%）患肾呈反复感染行患肾切除。
3 讨论
复杂上尿路结石合并脓肾是由于上尿路梗阻并发肾脏感染所致，以前，结石性脓肾的治疗主要为解除梗阻或患肾切除［2］。近年来，由于有效抗生素的应用，引流方法改进、腔内技术的发展，脓肾保肾手术治疗成功的可能性大大提高［3］。刘永达等［4］也曾报道,采用腔内泌尿外科技术［5］治疗结石性脓肾是可行、有效的，绝大多数的结石性脓肾可作保肾治疗。但是，对于复杂上尿路结石合并脓肾采用腔内技术治疗的安全性和有无保肾价值，一直存有争议。
脓肾的早期诊断和治疗对于防止肾功能的永久性损害和避免败血症十分重要。一旦确诊，应立即引流和抗感染治疗［6］。本组37例复杂上尿路结石合并脓肾患者, 早期均采用腔内技术，给予经尿道输尿管镜取石后置管内引流或微创经皮肾造瘘外引流，不仅预防了肾功能的进一步损害和感染的加剧，而且较早保护了由于肾盂压力增加和感染以致处于休眠状态而暂未被破坏的肾单位，使其功能能够得到尽快恢复。另外，经尿道输尿管镜取石后置管内引流术，具有创伤小、安全性高等优点，并且我院采用在b超或x线机定位下微创经皮肾造瘘引流术也具有定位准确、方法简单、损伤小等优点。本组37例患者在采用内、外引流术时，均未出现败血症、感染性休克等并发症。
海南医学院学报 vol.15 no.2 feb.20092期行微创经皮肾镜取石术优点：（1）由于感染得到控制，术中出血减少，术野清晰，手术安全性大大提高，手术时间可适当延长。（2）术中返流性血液感染明显减少,可以预防败血症、感染性休克等并发症的出现。(3)可彻底清除肾盏颈结石梗阻引起的肾盏积脓，使肾积脓得到充分引流。（4）1期行微创经皮肾造瘘外引流患者，由于通道形成及固定，术中出血较少，手术时镜体摆动角度可增大，结石清除率提高。本组患者术中出现寒战、发热等菌血症状者2例（5.4%），考虑引流管引流不畅或肾盏颈结石梗阻引起的肾盏积脓所致，术中及术后均无大出血和感染性休克症状；残留结石8例(21.6%)，结石清除率高。
结石所致脓肾肾盂扩张并非均一，肾皮质变化常局限于肾的一部分或一极，而肾皮质的其余部分仍较厚。因此，局部肾皮质厚薄不能作为是否切除脓肾的唯一指征［7,8］。另外，由于肾盂压力增加和感染所致部分肾单位处于休眠状态，而这些肾单位需要一段时间才能恢复功能。因此，对于复杂上尿路结石脓肾采用保肾手术具有一定的价值，而采用腔内技术治疗合并复杂上尿路结石合并脓肾具有创伤小、对肾功能损伤小、结石清除率高等优点。本组31例患者术后随访3个月～1年，均作b超、ivu、肾图检查，27例(87.1%)患肾功能均有不同程度的恢复。
本术式远期并发症：（1）患肾萎缩：本组31例患者随访3个月～1年有2例(6.5%)患肾萎缩（无功能）。（2）患肾感染：本组2例（6.5%）患肾肾盂肾炎，其中1例（3.2%）患肾呈反复感染行患肾切除。（3）结石复发：本组残留结石8例(21.6%)，为结石复发提供了条件。虽然采用腔内技术治疗复杂上尿路结石合并脓肾仍存在一些远期并发症，但确是一种比较安全、并发症较少、较好保护肾功能的治疗方法。
【参考文献】
1 jimenez jf, lopez pacios ma, llamazares g, et al . treatment of pyonephrosis: a comparative study［j］. jurol,1978,120:287289.
2 邵鸿勋.肾感染.见：吴阶平.泌尿外科［m］.济南：山东科学技术出版社，1993.318.
3 周祥福，温机灵，唐炎权，等.肾积脓的早期诊治分析（附41例报告）［j］.中华泌尿外科杂志,2006,27:380382.
4 刘永达，袁坚，李逊，等.腔内泌尿外科技术治疗结石性脓肾［j］.临床泌尿外科杂志,2005，20：3334.
5 李绪梅，温米琴，廖黎娜.气压弹道联合超声治疗泌尿系结石术的术中配合［j］.宁夏医学院学报, 2008,30(3)：403404.
6 schaeffer aj. infections of the urinary tract. in: walsh pc, retik ab, vaughan ed, et al. ed. campbell’s urology［m］.8th ed. philadelphia: saunders,2002.513602.
7 阮元峰，章庆华，李海成，等.保肾手术治疗结石性脓肾的价值［j］.中华泌尿外科杂志,2003，24：673674.
8 李秋玲,圣洪平.中西医结合治疗上尿路结石39 例［j］. 实用临床医药杂志，2003，7（3）：280281.
