复杂pilon骨折15例治疗体会

【关键词】  pilon骨折 ;内固定 ;外固定

　pilon骨折为下肢常见骨折。该病诊断不难，治疗方法多样，但疗效随骨折ao分型[1]递增而下降，尤其是c型复位困难，且术后功能恢复不理想。笔者采用有限内固定加外固定治疗，效果较为满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2005.01～2009.5收集pilon骨折15例(男10，女5)，均有腓骨远端骨折，其中左侧11例，右侧4例，年龄35～70岁，致伤原因：其中交通事故伤5例，扭伤4例，高处坠落伤3例，挤压伤3例;15例中开放性伤3例。受伤至就诊时间半小时～2天。

　　1.2 方法

　　根据pilon骨折一期手术重建有四项传统的原则[1]，首先采用腓骨解剖钢板重建腓骨，通过腓骨的重建恢复胫骨的长度，并达到胫骨骨折的部分或全部复位，透视下确认腓骨复位后胫骨骨折骨折复位或缺损的程度;其次透视下复位胫骨关节面，通过胫骨内侧小切口用克氏针或骨撬撬拨整复关节面，使用克氏针及空心螺钉维持关节面的复位，整复后如出现骨缺损，可使用自体松质骨或皮质松质骨充填缺损;再次使用“t”形单臂外固定架跨踝关节，外固定架(“t”头)远端两枚钉固定在跟骨上，近端两枚钉固定在胫骨上，无创技术关闭切口，避免任何皮肤张力，术后采用石膏外固定，术后处理：6周后除去外固定架开始无负重踝关节功能锻炼，余处理同常规骨折。wWw.11665.cOM

　　2 结 果

　　本组15例，其中13例术后2月患肢可部分负重，踝关节功能经1月锻炼后恢复良好，术后4个月～6个月后可完全负重行走;其中2例2月后骨痂形成不明显，经随访观察及专科医生指导锻炼下，10个月后方可完全负重行走，分析原因可能与骨折碎裂压缩严重及术中因复位困难，骨折端行切开复位致骨折端骨膜血供受破坏血供欠佳有关;随访年限，最长4年，最短为4个月，有5例皮肤切口延迟愈合，1例发生轻度创伤性关节炎。按照takakura踝关节评分系统[2]，踝关节评分：≥80分8例，;≥60分，<80分6例;<60分1例。

　　3 讨 论

　　对于pilon骨折治疗，尤其是c型骨折，术前计划是非常重要的工作，术前计划不周往往会导致手术失败，甚至会出现严重的后果。对于术中植骨的问题，笔者认为只要术中存在骨缺损，建议均要植骨，毕竟骨缺损对骨愈合、关节面支撑影响较大，尤其是接近关节面的骨缺损更应植骨。笔者采用的方法，对于pilon骨折伴有软组织挫伤，或年龄偏大患者尤为适用。对于内固定的问题，因踝关节周围软组织较少，血供差，内固定钢板等应用要特别慎重，稍有不慎就可能出现钢板或骨外露，一旦出现后果将很严重。笔者采用的方法优点：(1)操作相对简单，虽然不是坚强固定，但为踝关节恢复重建争取了时间;(2)因胫骨不用内固定钢板，故皮肤缝合张力较小;(3)外固定钉固定时间短，只要护理到位，鲜有发生骨感染。从目前回访资料看，效果还是令人满意的。当然笔者病例的随访时间较短，需要进一步评估。另外，对于外固定架跨关节固定，对踝关节及距跟关节的影响还缺乏资料，需进一步观察。以上只是笔者的一点拙见，治疗必须依据具体的情况来作选择。

【参考文献】
  　[1] t .p.鲁迪〔瑞士〕.w.m.墨菲〔英〕.骨折治疗ao的原则[m].,2003: 539-554.

　　[2] 蒋协远. 骨科临床疗效评价标准[m]. 北京:人民卫生出版社, 2005:209-210.