【摘要】目的 观察开腹手术与腹腔镜手术治疗卵巢子宫内膜异位囊肿的疗效。方法 将129例患者随机分成腹腔镜组（a组）71例和开腹组（b组）58例。结果 a组在术后发热时间、胃肠功能恢复时间、开始床边活动时间、住院时间、术后用镇静剂均显著少于b组，差异有统计学意义（p<0.01）；在症状缓解率、妊娠率上a组均高于b组（p<0.05），术后复发率两组差异无统计学意义。结论 腹腔镜手术冶疗卵巢子宫内膜异位囊肿具有与开腹手术相同的疗效，但腹腔镜具有微创手术的优点，是一种安全、理想的治疗卵巢子宫内膜异位囊肿的方法。
【关键词】腹腔镜 开腹 子宫内膜异位 囊肿 手术
1 资料与方法
1.1 临床资料 2008年1月至2009年5月我院收治卵巢子宫内膜异位囊肿患者129例，年龄20-45岁，其中合并不孕症30例，不孕症患者均有生育要求，随机分为腹腔镜组（a组）与开腹组（b组）。a组71例，含不孕症18例；b组58例，含不孕症12例。两组在年龄、临床分期、囊肿数目及直径等方面差异均无显著性。wWw.11665.COm根据美国生育协会分期法（afs），本组均为iii或iv期盆腔子宫内膜异位症患者，术后均经病理证实。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备 术前常规妇科、b超检查。b超提示包块边界清晰，包膜完整，内部回声呈液性，并有大量漂浮光点，考虑为良性病变者。常规肠道、阴道准备。联系快速冰冻切片，术中均取囊壁送检，以排除恶性病变。
1.2.2 腹腔镜手术 全部采用气管插管全身麻醉。对估计盆腔粘连严重者，术中膀胱截石位并举宫。在形成1.6-1.87kpa的co2气腹后，脐下缘作10mm切口，在下腹两侧作2个5mm切口以置入腹腔镜及手术器械。对所有患者实施囊肿剔除术。手术开始，对盆腔进行全面探查，尤其未生育者，分离粘连，游离输卵管。剥除卵巢囊肿时，先穿刺囊肿，吸净囊液，再扩大切口，找出层次剥离囊壁，卵巢创面双极电凝止血，不缝合。对腹膜、骶韧带等处的表面异位病灶，使用单极或双极电凝直接烧灼，破坏病灶。合并不孕者，经宫腔注入美蓝液，镜下观察输卵管通畅度，解除输卵管粘连、扭曲。术毕，用生理盐水反复冲洗盆腔，彻底止血。常规创面放置生物蛋白胶1支，止血防粘连。
1.2.3 开腹手术 采用硬膜外麻醉，按常规卵巢囊肿剥除术方法进行，有粘连者行粘连分解术。对散在存在于盆腔内肉眼可辨(直径0.5cm)的病灶电灼。合并不孕者，行输卵管通液。
1.3 观察指标 术中出血量、手术时间、术后体温、胃肠功能恢复时间(以自述肛门排气时间为准)、术后开始床边活动时间、住院时间、镇痛剂使用率、术后发生并发症的病率、术后切口感染情况。两组患者术后随访3～18个月，观察症状缓解率、复发率、妊娠率。
1.4 统计学处理 术后发生并发症的病率采用x2检验,其余为t检验。
2 结果
2.1 两组手术时间及术中出血量差异无统计学意义（p>0.05），a组术后发热时间、胃肠功能恢复时间、开始床边活动时间、住院时间、术后用镇静剂均显著少于b组（p<0.01）。术后病率a组显著低于b组（p<0.05）。
2.2 a组术后随访57例，其中合并不孕症11例，b组术后随访43例，其中合并不孕症10例。随访病例中a组症状缓解率、妊娠率均高于b组（p<0.05），术后复发率两组差异无统计学意义（p>0.05），见表1。
3 讨论
3.1 腹腔镜手术的优势 腹腔镜手术是治疗卵巢子宫内膜异位囊肿的首选方法。以往的卵巢囊肿剥除术多采用开腹手术, 创伤大，术后容易发生盆腔粘连，近几年随着微创技术的发展，腹腔镜成为治疗卵巢子宫内膜异位症的金标准。本组资料显示：经对两组患者手术及手术后情况的比较，术中出血量、术后体温、胃肠功能恢复时间、开始床边活动时间及住院时间、术后应用镇静剂术后病率发生方面，与传统的开腹手术比较，腹腔镜手术组均优于开腹手术组。因腹腔镜手术是在相对封闭的腹腔内使用器械操作，避免了腹腔内脏器长时间暴露于空气中和纱布、拉钩等对血管及组织的刺激和损伤，可减少术后粘连；腹腔镜手术可在放大的视野中进行操作，视野清晰,可发现开腹手术不易发现的微小病灶，并用电凝烧灼破坏病灶而达到治疗效果，避免日后复发。本组资料进一步证实腹腔镜手术创伤小、出血少、恢复快，已逐渐代替开腹手术，也进一步说明腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术微创、安全、有效，效果优于开腹手术，确为治疗卵巢子宫内膜异位症的首选方法。
3.2 腹腔镜手术对不孕的治疗效果 本组资料中腹腔镜组术后随访57例，其中合并不孕症11例；开腹组术后随访43例，其中合并不孕症10例，本组资料随访病例中腹腔镜组症状缓解率、妊娠率均高于开腹组(p<0.05)。分析腹腔镜手术是内异症合并不孕的首选治疗方法，本组腹腔镜手术在清除病灶的同时分离粘连，恢复正常解剖关系，腹腔镜手术使输卵管周围粘连的发生率降低，故其症状缓解率、妊娠率均高于开腹组。有报道卵巢腹腔镜手术后症状改善的总有效率为90.5%，合并不孕的术后妊娠率为58%，均优于开腹手术。本组资料术后随访3～18个月，腹腔镜组症状缓解率、妊娠率均高于开腹组，复发率与开腹组相似，与国外报道相符。但有报道指出,患者获得妊娠的时间主要在术后1年至1年半内，超过1年半以上妊娠机会明显下降。
3.3腹腔镜内膜异位症手术注意事项 腹腔镜手术难度大,要掌握一定的手术操作技巧才能取得良好的手术效果。本组腹腔镜组均采用头低臀高截石位并举宫，以充分暴露子宫后壁，使分离较容易，解剖关系更清楚。对较大的卵巢囊肿，先穿刺抽出囊内液,再行囊肿剥除。同时，应尽量将囊肿完整剥除，对于不易完整剥除的囊壁，用双极电凝电灼破坏，电灼时注意不要损坏正常卵巢组织。分离粘连主要采用钝性方法，我们体会：卵巢子宫内膜异位囊肿虽粘连严重，只要找对层次，并不难剥离，而且往往出血不多，粘连是内异症的特点，腹腔镜为微创手术，术后粘连发生率比开腹手术低，但手术技巧很重要，否则粘连形成的机会明显增加。
参 考 文 献
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