【摘要】目的：比较腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术患者疗效，探讨胆囊切除术的术式选择。 方法：对2007年3月至2011年3月行胆囊切除术的229例病历资料进行比较、分析。 结果：腹腔镜组在术中出血量、术后疼痛程度、术后肠功能恢复时间、术后住院天数、和切口愈合情况方面均优于开腹组。 结论：腹腔镜胆囊切除术手术疗效优于开腹胆囊切除术，可作为胆囊切除术的首选术式，但对腹腔镜胆囊切除术术者应进行系统、规范的学习和培养。
【关键词】腹腔镜胆囊切除术；开腹胆囊切除术

        自从1882年langenbuch成功实施首例开腹胆囊切除术（open cholecystectomy，oc）以来，疗效与安全性不断提高，已成为治疗胆囊良性病变的经典手术，但在80年代后期，mouret（法国，1987）等人先后在临床开展了腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，lc），开辟了治疗胆囊良性病变的一种创伤小、痛苦少、恢复快的全新手术方法。[1]现随机抽取我院2007年3月至2011年3月成功施行胆囊切除术的229例病历资料进行分析比较后汇报如下。
        1资料和方法
        1.1一般资料：229例病人均为择期成功施行胆囊切除的患者，不合并其他手术，由患者自主选择lc或oc术式,lc组患者自始自终用腹腔镜做完手术,不含中转开腹者(中转开腹者占lc总数的3.8%),两组患者均痊愈出院,具有较好的可比性。Www.11665.comlc组：共77例，男性19例，女性58例，男女之比：1：3.1，年龄13-66岁，平均46.33岁；急性炎症7例（9.1%），萎缩性胆囊炎2例（2.6%），慢性炎症68例（88.3%）；胆囊结石72例（93.5%），胆囊息肉4例（5.2%），胆囊结石并息肉1例（1.3%）。oc组：共152例，男性31例，女性121例，男女之比：1：3.9，年龄18-75岁，平均46.38岁，急性炎症15例（9.9%），萎缩性胆囊炎8例（5.2%），慢性炎症129例（84.9%）；胆囊结石143例（94.1%），胆囊息肉9例（5.9%）。
        1.2研究方法:
        1.2.1观察指标：手术时间（分钟）：不含术前、术后的麻醉时间；术中出血量（毫升）：由手术室护士根据纱布和吸引瓶中的血量估计，术者核实后写入手术记录；术后疼痛程度：所有患者均未用镇痛泵，根据患者术后疼痛感觉先后选择不用镇痛药(轻度疼痛）、一般镇痛药（盐酸奈福泮）肌注（中度疼痛）和强镇痛药（盐酸哌替啶）肌注（重度疼痛）三种处置方式，并观察镇痛效果，写入病程记录；术后胃肠功能恢复时间（天）：为患者术后第一次排气或排大便所需时间；术后住院天数：为患者术后实际住院天数（部分患者要求提前出院），不含术前住院天数；切口愈合情况：分别为甲级和乙级。
        1.2.2手术方法：lc：全麻下采用德国“狼牌”电子腹腔镜（型号：r.wolf)，常规建立气腹，取三孔法或四孔法，解剖胆囊三角，双钛夹夹闭胆囊管，单或双钛夹夹闭胆囊动脉，顺行或顺逆结合切除胆囊，电凝处理胆囊床，对于炎症、粘连严重者或萎缩性胆囊炎，行胆囊部分切除。oc：连续硬膜外麻醉或全麻下取右上腹肋缘下斜切口或直切口，进腹后解剖胆囊三角，分别结扎胆囊管和胆囊动脉，常规顺行或顺逆结合切除胆囊，缝合胆囊床，对于炎症、粘连严重者或萎缩性胆囊炎，行胆囊部分切除。
        2结果
        2.1lc组：手术时间：40-180分钟，平均70分钟；术中出血量：10-150毫升，平均30毫升；术后疼痛程度：轻度疼痛18例（23.4%），中度疼痛48例（62.3%），重度疼痛11例（14.3%)；术后胃肠功能恢复时间：术后1天左右均能恢复，可进半流质饮食；术后住院天数：3-5天，平均4天；切口愈合情况：甲级愈合77例（100%）。
        2.2oc组：手术时间：50-150分钟，平均80分钟；术中出血量：70-300毫升，平均100毫升；术后疼痛程度：轻度疼痛4例（2.6%），中度疼痛38例（25%），重度疼痛110例（72.4%)；术后胃肠功能恢复时间：2-4天，平均2.9天；术后住院天数：3-13天，平均7.1天；切口愈合情况：甲级愈合131例（86.2%），乙级愈合21例（13.8%）。

       3讨论
        本文统计数据表明，除手术时间相差不大外，lc组在术中出血量，术后疼痛程度，术后胃肠功能恢复时间，术后住院天数和切口愈合情况等方面均明显优于oc组。lc顺应现代外科发展的总趋势。但lc术者必须远离手术部位，用长杆状器械进行操做，缺乏开腹手术的那种手感，经验不足的术者造成的手术并发症较多，因此，lc的适应症虽受病人胆囊本身病理改变的影响，但很大程度上是手术者技术水平所限。黄晓强等统计了国内1991年7月至1995年6月共发表的有关lc论文，综合例数39238例，胆管损伤率为0.32%，[2]1996年，刘国礼调查了国内91所医院共47038例lc，胆管损伤率0.24%，后于1998年再次调查了国内187所医院共105188例lc，胆管损伤率下降至0.19%。成都军区昆明总医院于1991年9月至1999年7月共施行lc6500余例，胆管损伤率为0.12%。[3]朱华锋等报道1998年至2008年2080例lc发生胆管损伤2例，发生率0.1%。[4]我国自1991年2月(荀祖武，云南）成功实施了大陆地区首例lc，至今已有二十年，事实上,在我国开展lc手术的初期,其手术并发症发生率较高,胆管损伤率曾一度高于开腹手术数倍、甚至十余倍，但随着各项技术的不断完善及规范化培训的加强，腹腔镜专科医生的胆管损伤率已降至开腹手术的水平（0.5%以下），有些可达到0.1%以下。[5]现在，lc已成为一种成熟的外科技术。orlando收集美国34所医院4640例资料，认为若术者经过75例操作后，其并发症发生率可以从5.3%下降至0.98%。为预防操作不当所致并发症，应以严格训练积累经验来避免。[6]对胆囊三角区精细的解剖及熟练的手术技巧是顺利完成手术和预防胆管损伤等并发症的先决条件。[7]尽管在19世纪90年代lc已被广泛应用，但以lc作为治疗胆囊良性病变的主要手术方法仍有某些疑问，其主要争论是lc与oc并发症的比较。随着实践时间的增长，lc已被证明是治疗胆囊良性病变最合适的手术方法。我们认为，对lc术者进行系统、规范的学习和培养，循序渐进，术中加强责任心，lc的“大部分并发症”将被消灭。lc可作为胆囊切除的首选术式。
参考文献
[1]黄志强.黎鳌.张肇祥主编.外科手术学.人民卫生出版社.1998年12月第2版. 1023-1024
[2]黄晓强.冯玉泉.黄志强. 腹腔镜胆囊切除术的并发症.中华外科杂志,1997,11:654-656
[3]陈训如.田伏洲.黄大熔主编.微创胆道外科手术学.军事医学科学出版社.2000年4月 197
[4]朱华锋.夏存林.朱月清.腹腔镜胆囊切除术中肝外胆管损伤的预防. 肝胆外科杂志 .2009年第3期 第17卷 211-213
[5]黄志强.林言箴.祝学光等主编.腹部外科学理论与实践.科学出版社.2003年1月.747
[6]武正炎主编.普通外科手术并发症预防与处理.人民军医出版社.2002年4月. 335
[7]胡三元主编.腹腔镜临床诊治技术.山东科学技术出版社.2002年1月第2版. 74