作者：白杰 张广路 李朝争 关伟 杨珂 潘来辉 白栩博
肾移植术后持续使用免疫抑制药是移植肾能够长期存活的重要条件。长期使用免疫抑制药使机体的免疫功能低下，结核感染发生率明显高于正常人群，如果处理不当，即可造成移植肾功能丧失，由于其患肺结核、结核性脑膜炎临床症状不典型，极易发生全身播散，导致危及生命的播散型肺结核。同时由于抗结核药物对免疫抑制药—环孢素的药代动力学有影响，且有肝毒性，使肾移植术后并发结核的治疗较为复杂。因此，及时诊断、合理治疗是提高治愈率的关键。现将1例肾移植术后先后并发粟粒型肺结核、结核性脑膜炎患者临床诊治体会报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料 患者男性，35岁，肾移植后5年，规律服用田可、依木兰。1年前曾患粟粒性肺结核。规律用药抗痨4个月，比规定用药少2个月。2009年1月发现尿常规：蛋白3+、潜血1+、24小时尿蛋白定量3.2g,血cr208、bun12,肾穿刺活检病理报告：慢性移植性肾病。wwW.11665.cOm4月改用他克莫司口服，症状改善，病情平稳。
1.2临床表现 2009年8月15日出现发热38.5℃，无咳嗽、尿频、尿急、尿疼，尿常规：潜血2+，蛋白3+，血常规：白细胞6.0×109/l、中性粒细胞80.4%，胸片未见异常，按“感冒”给予抗炎、抗病毒治疗，3天后热退无不适。9月、10月两次发热，无头疼，t39℃,血常规：白细胞2.6×109/l,淋巴细胞11.5%、中性粒细胞86.5%，胸片正常，结核菌素试验阴性，按“感冒”给予抗炎、抗病毒治疗，1周后退热， 11月份发热，伴有头疼逐渐加重呈持续性，并恶心、呕吐，呈非喷射性为胃内容物，血压130/70mmhg,心肺（-），颈软，不抵抗，腹平软，肝脾未触及未引出病理反射，实验室检查：血尿便常规正常，血色素106g/l,脑脊液常规：外观无色透明，蛋白阳性，细胞总数18×106/l,白细胞数8×106/l，血糖3.03mmol/l,蛋白0.45g/l,氯124 mmol/l，颅压高约40cmh2o。脑脊液细菌培养无菌落发育。脑脊液常规（第二次）外观透明无色，蛋白阴性，细胞总数320×106/l,白细胞数80×106/l，多核90%，单核10%，糖2.9mmol/l、蛋白0.26g/l、氯121mmol/l、连续查三次墨氏染色未见新型隐球菌，脑脊液未见抗酸杆菌，血人类免疫缺陷病毒抗体（抗-hiv）阴性,血人类病毒感染6项（eb,巨细胞，单纯疱疹，腺病毒，风疹，科萨奇）阴性，头颅ct未见异常，头颅mir双侧顶深部、侧脑室周围多发异常信号，血沉104mm/h,心电正常，肝胆胰、颈部超声未见异常。
1.3治疗方法 全身以异烟肼0.3静点日1次，头孢哌酮舒巴坦钠3.0每日2次，左氧氟沙星0.2静点每日2次，利福平0.45空腹顿服，吡嗪酰胺1.5g每日1次口服，乙胺丁醇0.75g每日1次口服，链霉素0.75g每日1次肌注，连续应用3个月。强的松15mg晨起顿服。氟美松20mg静点每日1次应用1个月，后逐渐减量至2个月停药改口服强的松15mg每日1次，增强药效。脑脊液置换：每次注药前缓慢放脑脊液5-l0ml。降低颅压脱水缓解头痛，还要保护移植肾脏功能，采用甘油果糖250ml与速尿20mg每日2次交替静点，视头痛减轻减量，头痛消退停药。监测肝肾功能、血、尿常规，监测csa血药浓度，保肝护肝，增加环孢菌素药量，辅以休息，增加食欲，营养支持疗法，增加抗病能力。
1.4结果 经以上系统抗结核治疗后，体温降至37.5℃左右，但病人性格有所改变，记忆力较差（短期记忆力），易忘，治疗1个月后颅压降至正常，3个月后头疼完全消退。肝肾功能正常。csa血药浓度3.2ng。在治疗过程中没有发现移植肾排斥反应。
目前，患者一般情况好，性格恢复，智力正常，生活自理，继续抗结核治疗。
2 讨论
肾移植术后长期应用大量免疫抑制剂，使机体的免疫力大大降低。
结核感染临床表现不典型，发病初期症状轻微，极易误诊。发热多为首发症状，甚至是高热，其次为干咳、咳痰，服用激素或含有解热镇痛成分的“感冒药”，发热症状可暂时缓解，故常误诊为上呼吸道感染。发热是最常见的症状，有时可能是唯一症状，开始都被误诊为一般细菌感染，应用广谱抗生素治疗效果不佳，尔后改用或加用抗病毒治疗，甚至抗真菌治疗。经过抗生素、抗病毒、抗真菌治疗无效，而实验室有关病原学的检查均阴性，我们通常采用痰找抗酸杆菌、检测血清ppd-igg、x线胸片以及治疗性诊断等方法进行综合诊断。然而，肾移植术后并发各种感染的发生率很高，有些病情又非常复杂，结核感染的诊断应与普通细菌感染、真菌感染鉴别，应常规做咽拭子等一些特殊感染鉴别。
结核性脑膜炎表现: 急性或亚急性起病。发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征是一组tbm早期最常见的临床表现，通常持续1—2周；检查好坏可有颈强直及kernig征，颅内压增高，在早期由于治疗脑膜脉络丛和室管膜炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水，颅内压多为轻、中度增高；晚期蛛网膜脉络丛粘连呈完全或不完全性梗阻性脑积水，颅内压多明显增高，表现为头痛、呕吐和视乳头水肿、严重时出现去脑强直发作或去皮质状态。发病4-8周时常出现脑实质损害的症状结合：①精神症状；②部分性全身性痫性发作或癫痫持续状态；③嗜睡、昏迷等意识障碍；④肢体瘫痪。在诊断中很多不典型的结核性脑膜脑炎极易误诊为病毒性脑膜炎，一般病毒性脑膜炎均有自限性和良性病程，自然病程不超过1个月，很少累及脑神经。
mri特征:脑内粟粒性结核病灶直径多小于3mm,mr平扫价值有限，病灶多为等t1、等t2信号，不能被显示；少数病灶在t2wi上为高信号或病灶周围有水肿时而被发现，增强后扫描mri可清楚显示早期颅内结核病灶，病灶呈多发的小灶性强化（直径小于3mm）。
我们认为，如果有实验室检查证实为结核或者经过抗生素、抗病毒、抗真菌治疗无效，而实验室有关病原学的检查均阴性，当你很难做出判断时，肾移植术前有结核病史者，首先应考虑为结核，尽可能早的应用抗结核药物治疗。
在应用抗结核药物时，应考虑到抗结核药和免疫抑制剂的相互作用，抗痨药物对肾移植患者的影响主要表现在肝功肾能异常和csa浓度下降。特别是利福平对环孢菌素血药浓度的影响。利福平有诱导肝微粒酶的作用，可明显降低环孢菌素的血药浓度，因此，在应用利福平时，应增加环孢菌素剂量1-1.5倍。当结核感染得到控制需撤除利福平时，应及时减少环孢菌素用量，以免环孢菌素浓度升高而导致环孢菌素中毒。
肾上腺皮质激素的应用。肾上腺皮质激素能抑制炎性反应,有抗纤维组织形成的作用;能减轻动脉内膜炎,从而迅速减轻中毒症状及脑膜刺激征;能降低脑压,减轻脑水肿,防止椎管阻塞，为抗结核药物的有效辅助治疗。
目前普遍认为，体内潜伏结核病灶被激活是肾移植术后并发结核感染的主要原因，所以术前严格筛选可降低术后结核感染的发生率。
参 考 文 献
[1]qunibi wy,aisibal mb,taber s,et al.mycbacterial infection after renal transplantatonreport of 14 cases and review of the literature.quarterly j med,1990,77:1039.
[2]邓超雄等.肾移植前后结核感染的临床分析.肾脏病与透析肾移植杂志,第10卷第3期，2001年6月.
