【摘要】  　　目的：探讨腹腔镜直肠癌手术的优越性和安全性。方法:自2007年1月至2008年4月，选择在我院行腹腔镜手术病例15例，开腹手术病例50例，比较手术中及术后情况。结果:腹腔镜组的手术时间为180～310 min（平均为230.00±40.71 min），开腹组的手术时间为100～240 min（平均为123.60±24.31 min），差异有显著性（p＜0.05）。腹腔镜组的术中出血量为30～350 ml（平均为115.33±91.17ml），开腹组的术中出血量为100～500 ml（平均为322.00±85.81　ml），差异有显著性（p＜0.05）。腹腔镜组的术后肛门排气时间为1～4d（平均为1.93±0.70d），开腹组的术后肛门排气时间为3～10d（平均为5.00±1.20d），差异有显著性（p＜0.05）。腹腔镜组的术后治愈出院的时间为8～20d（平均为12.67±2.61d），开腹组的术后治愈出院的时间为10～19d（平均为14.88±2.82d），差异有显著性（p＜0.05）。腹腔镜组的术后并发症发生率为6.7﹪(1/15)，开腹组的术后并发症发生率为22％(11/50)，差异有显著性（p＜0.05）。腹腔镜组的术中清扫淋巴结数为20～29个（平均为23.60±3.14个），开腹组的术中清扫淋巴结数为4～45个（平均为21.96±7.10个），差异无显著性（p＞0.05）。结论:腹腔镜直肠癌根治术与开腹手术有同样的肿瘤根治效果，并具有出血少、术后并发症少、恢复快等优点，但必须由熟练且有经验的医师操作。wwW.11665.COm

【关键词】  腹腔镜 直肠癌

　　clinical comparison of laparoscopic surgery and
open procedure for rectal cancer

　　zheng xue-cong,  su zhi－ming,  et al

　　the second affiliated hospital of fujian medical university,fujian quanzhou 362000, china
    
　　abstract：objective: to evaluate the safety and advantage of laparoscopic surgery for rectal cancer. methods:from january 2007 to april 2008,15 patients with rectal cancer underwent laparoscopic surgery,while 50 patients received open procedure .their conditions were compared during operation and after operation.results:the mean time of operation in laparoscopic group （230.00±40.71 ）min that was significantly lower than （123.60±24.31 ）min in open group, p＜0.05.the mean operative blood loss in laparoscopic group （115.33±91.17）ml was significantly lower than （322.00±85.81）ml in open group. p＜0.05.the mean time of passage of gas by anus in laparoscopic group （1.93±0.70）day was significantly lower than (5.00±1.20) day in open group, p＜0.05.the mean healing time of after operation in laparoscopic group（12.67±2.61）day was significantly lower than（14.88±2.82）day in open group. p＜0.05.the incidence of postoperative complications in laparoscopic group 6.7%(1/15) was significantly lower than 22%(11/50) in open group, p＜0.05. there was no difference between the laparoscopic group （23.60±3.14）and the open group （21.96±7.10）in lymph node harvest, p＞0.05. conclusions:the laparoscopic surgery can get the same radical effect compared with the traditional open procedure ,it is less operative blood loss,less the incidence of postoperative complications and less mean healing time of after operation.it must be performed under the good indication by skilled and experience surgeon.
    
　　key words:  laparoscopy;  rectal tumor
    
　　随着腹腔镜技术的不断提高和腹腔镜器械的不断改进，腹腔镜手术日益成熟，本文就腹腔镜与直肠癌开腹手术的临床对比研究，旨在探讨腹腔镜直肠癌手术的优越性和安全性。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料:自2007年1月至2008年4月，选择在我院行直肠癌手术患者65例，结合患者意愿非随机选择手术方式，排除术前有广泛转移及既往有腹部大手术史者，所有病例术前均行全结肠镜检查和病理活检证实为直肠癌。两组手术均由同一手术组施行。所有腹腔镜组病例均顺利完成手术，无一例中转开腹。其中腹腔镜手术组15例，开腹手术组50例。
      
　　腹腔镜手术组患者男性10例，女性5例；年龄41～82岁（平均61.47±11.45岁）；肿瘤下缘距肛缘2～15cm（平均10.4±4.58cm）；行腹腔镜miles 4例，腹腔镜dixon11例；根据术后病理结果进行临床病理分期（dukes 分期），其中a期为0例，b期为3例，c期为12例，d期为0例，术中清扫淋巴结数为20～29个（平均为23.60±3.14个）；手术时间为180～310 min（平均为230.00±40.71 min）；术中出血量为30～350 ml（平均为115.33±91.17ml）；术后肛门排气时间为1～4d（平均为1.93±0.70d）；术后治愈出院的时间为8～20d（平均为12.67±2.61d）。术后均无切口液化、感染，有1例吻合口瘘，无肠梗阻。
      
　　开腹手术组患者男性32例，女性18例；年龄32～77岁（平均55.22±11.32岁）；肿瘤下缘距肛缘3～14cm（平均10.78±2.96cm）；行开腹miles 6例，开腹dixon44例；根据术后病理结果进行临床病理分期（dukes 分期），其中a期为0，b期为6例，c期为44例，d期为0例，术中清扫淋巴结数为4～45个（平均为21.96±7.10个）；手术时间为100～240 min（平均为123.60±24.31 min）；术中出血为100～500 ml（平均为322.00±85.81　ml）；术后肛门排气时间为3～10d（平均为5.00±1.20d）；术后治愈出院的时间为10～19d（平均为14.88±2.82d）。术后有9例切口液化、感染，1例吻合口瘘及1例肠梗阻。
      
　　两组患者在性别、年龄、直肠肿瘤位置高低、临床病理分期、术式、术中淋巴结清扫个数等方面均无统计学意义（p＞0.05）。

　　1.2  手术方法:两组患者术前准备的方法相同，两组患者手术的实施均由同一组固定搭配的手术医师完成，手术操作严格遵循无瘤原则及全系膜切除原则。两组患者均采用全身麻醉，体位为截石位，手术过程中根据操作的需要对体位进行适当调整。

　　1.2.1  腹腔镜手术方法:手术者站立于患者的右侧操作，助手站立于术者的对侧，扶镜手位于术者左侧。先于脐下缘作一1cm皮肤小切口，用0.5mm一体化trocar及30°腹腔镜直视下穿刺，确定进入腹腔后建立气腹，保持气腹压力在12～14mmhg。探查腹腔：腹腔无粘连，无腹水，肝、腹膜、盆底未见异常或转移灶。于平脐右锁骨中线置5mm trocar，右麦氏点置12mm trocar为主操作孔，脐左腹直肌外缘置5mm trocar，取头低足高20°体位。小肠摆到右侧腹，提起乙状结肠系膜，认清右输尿管走向，用超声刀剪开腹主动脉表面后腹膜，清除其周围淋巴脂肪组织。裸化肠系膜下血管并清除其周围淋巴脂肪组织，钛夹三道钳夹肠系膜下上动、静脉根部并切断。由内向外继续分离结肠系膜，切开左侧后腹膜，将乙状结肠系膜从后腹膜完全游离。在腹下神经表面、右输尿管内侧往左、往下锐性分离进入盆壁筋膜与直肠固有筋膜间隙，沿此间隙分离直肠后壁，切断骶直肠韧带达肛提肌平面。超声刀剪开右侧侧腹膜，保护盆腔自主神经，慢档切断右侧侧韧带。明确左输尿管走向后，同法处理直肠左侧腹膜及左侧侧韧带。切开直肠前腹膜返折，于denonvillier筋膜之间的间隙将直肠前壁与精囊分离（女性为直肠阴道隔）。往下分离直肠前壁至盆底，裸化肛提肌上3cm直肠。扩肛、清洗直肠，肿瘤下4cm处用强生腹腔镜切割缝合器闭合切断肠管。 停止气腹，在耻骨联合上2cm处作一横切口，切开腹壁各层进腹腔，用塑料袋保护好切口。
      
　　如果行dixon手术，则将带肿瘤的近端直肠乙状结肠拉出腹腔外，在确定吻合应无张力下，切断肿瘤上约15cm处肠管，取下组织。将cdh33强生吻合器的钉座放入近端结肠、固定，送回腹腔，缝合切口。重建气腹，再次扩肛、清洗直肠，cdh33强生管状吻合器由肛门插入，在腹腔镜直视下作乙状结肠-直肠端端吻合成功，查系膜无扭转，吻合口无张力，切除组织完整成圈，吻合口无出血。冲洗盆腔，直肠充气试验未见气体漏出，擦净腹腔，吻合口上方2cm处置橡胶引流管由trocar孔引出固定。
      
　　如果行miles手术，则扩大左下腹的辅助操作孔，取出近端结肠并行人工造口，另一组手术按传统方法切除直肠肛门，连同肿瘤及直肠下端一并取出，放置引流管并封闭切口。
      
　　清点纱布器械无误，逐一拔除trocar ，检查各穿刺孔无出血，排除腹腔内气体，拔除观察孔trocar 。常规用灭菌蒸馏水和稀碘伏冲洗所有 trocar 部位及小切口。

　　1.2.2  开腹手术方法:采用下腹部正中切口。先分离乙状结肠左侧系膜，再行右侧分离，两边在腹膜返折处会师。在直视下处理肠系膜下血管及相应部位淋巴结，盆腔内直肠的游离与腹腔镜的操作基本相同。直肠的切断采用闭合器，或用荷包钳。肠管吻合使用强生吻合器。

　　1.3  观察指标的判定方法:手术时间和术中出血量以手术记录为准。切除标本的淋巴结采用盲法由病理科医师计数；术后并发症、肛门排气及术后治愈出院的时间由同一组人员判定。

　　1.4  统计学处理:采用x2检验，秩合检验，检验水准双侧a＝0.05，统计由spss11.0统计软件包完成。

　　2  结  果

　　腹腔镜组的术中出血量、术后肛门排气的天数、术后并发症的发生率及术后住院天数均少于开腹组（p＜0.05），但腹腔镜组的手术时间比开腹组长（p＜0.05），两组的术中清扫淋巴结数量的差异无统计学意义（p＞0.05）。

　　3  讨  论
     　　
　　自从90年代初期腹腔镜应用于结直肠手术以来，国内外大量研究表明，腹腔镜结直肠癌根治术在治疗效果方面与传统手术差异无显著性［1］。
      　　
　　本组资料显示：腹腔镜组的手术时间比开腹组长（p＜0.05）。可能由于腹腔镜手术是通过电视屏幕显像，操作者缺乏手的直接感触和对最佳宏观进程的把握，对手术技术、手术器械的要求比较高；较大的癌肿、肥厚的系膜常占据狭窄盆腔的大部分空间，术中要求扶镜助手充分应用300镜的原理，随时调整手术操作点至最佳位置，扶镜手的技能直接影响手术的进程；深入到小骨盆后的操作常因狭窄的缝隙视野需勤调腹腔镜角度，烟雾不散和烟气雾需及时退镜散雾等因素，影响了术者的手术操作进度，所以腹腔镜组的手术时间比开腹组长。随着手术者和助手经受时间和耐性的考验后，以及手术经验的积累，手术器械的熟练程度，相信腹腔镜手术的手术时间会与开腹手术相差无几。
     　　　
　　在本组资料中，腹腔镜组的术中出血量、术后肛门排气的天数、术后并发症的发生率及术后住院天数均少于开腹组（p＜0.05），两组的术中清扫淋巴结数量的差异无统计学意义（p＞0.05）。在本组资料中，腹腔镜组没有手术切口及穿刺孔感染者。由于腹腔镜手术显露好，对手术野有局部放大作用，使术者对直肠周围疏松组织间隙、输尿管、盆腔自主神经和血管的判断更为准确，可以将直肠游离至更接近括约肌水平；同时腹腔镜手术对小肠及腹腔内其他脏器损伤较小。腹腔镜下视野的放大，使解剖结构更易辨认，更易找准组织间隙，进行锐性分离。尤其在低位直肠癌的手术中，常规手术不易显露并保护的骶前神经、精囊、阴道直肠间隙、前列腺直肠间隙等均可清楚显露，有利于减少不必要的损伤和出血，同时对清扫界限和范围也能有更清楚地认识并加以处理，使用腔镜的术中清扫淋巴结数量与开腹手术有一样的效果。同时超声刀 (uhs) 的应用使腹腔镜手术更为安全与便捷［2］，与电刀相比uhs精确的切割作用使它可安全地在重要脏器和大血管旁边进行分离切割, 少烟少焦痂使手术视野更清晰, 无电流通过人体使手术更安全, 并且能够轻松处理腹腔内片状粘连及肠系膜, 明显减少了术中出血量 。由于腹腔镜直肠癌手术的切口仅为约2cm的手术切口和4个穿刺孔，手术操作大部分是在相对密闭的腹腔内进行，使肠管同干燥空气接触的时间和程度明显较少，避免了肠管浆膜和腹腔干燥引起的粗糙、因纱垫压迫和磨擦及腹腔拉钩牵拉引起的脏器浆膜面和腹膜的直接损伤。腹腔镜手术中手套滑石粉和微粒物质进入腹腔少，腹腔内异物污染的可能性也是极少的，因此腹腔内组织炎性反应小，从而最大程度减少术后肠粘连、肠梗阻发生的机会，所以腹腔镜组的的术后并发症的发生率比开腹组少，肛门排气也较快。同时腹腔镜手术对患者造成 的创伤较小从而大大降低了手术后应激反应，恢复快，缩短了住院的天数。
      
　　本组病例迄今无切口及穿刺孔位置的肿瘤复发。但近几年有学者提出,腹腔镜结肠直肠癌术后切口肿瘤复发的发生率为 0 ～0.2 %［3 ,4］原因和机制尚不完全清楚, 可能和 co2气腹 、穿刺孔或手术器械污染 、切除的肿瘤标本经过狭小的切口强行取出、缺血、肿瘤细胞脱落种植转移 、手术创伤等诸多因素有关 。在本组手术中，术中尽量做到 :trocar 戳口大小合适保持与套管的密闭,只允许 co2从套管中排出 ;拔除套管前应尽量排尽腹腔 内 co2 气体;在标本移 出腹腔前, 以消毒塑料袋保护切 口, 防止将癌肿强行通过无保护 的腹壁小切 口导致局部种植 ;缝合切口前，常规用灭菌蒸馏水和稀碘伏冲洗所有 trocar 部位及小切 口。可降低术后切口复发率,。
      
　　本组病例无中转开腹者。与其他腹腔镜手术一样,腹腔镜结直肠癌切除术也有一定的中转开腹 比例, degiuli等［5］ 资料所示的腹腔镜下结直肠癌手术的中转开腹率为4. 6%。主要原因有: 高碳酸血症、解剖不清、肥胖、粘连严重; 肿瘤巨大或局部浸润, 手术操作困难或肿瘤的清扫估计较难彻底时;手术器械障碍，内脏器官损伤或大出血等 。笔者认为腹腔镜医师应当对中转开腹有正确的认识, 即中转开放手术不是手术的失败, 及时中转开腹是正确的选择, 是对病人负责, 强行追求腹腔镜手术成功率常导致并发症增加。但随着技术的进步, 经验的积累, 应逐步降低中转率, 控制中转率的关键还在于对适应证的掌握 。随着手术经验的积累,中转率会逐步下降。
      
　　腹腔镜在直肠癌根治术中虽然取得了显著的成果，但其广泛应用还尚需长期临床随访。

【参考文献】
  　　［1］hartleyje, m chiganbj, macdonaldaw, et al. patterns of recurrence and survival after laparoscopic and conventional resections for colorectal carcinomas［j］. ann surg, 2000, 232(2): 181- 186.

　　［2］awaral jf. the experimental development of an ultrasonically activated scalpel for laparoscopic use［j］ . surg laparosc endosc, 1996, 4 (2) :92-99.

　　［3］silecchia g ,perrotta n , giraudo g ,et al . abdominal wall recurrences after colorectal resection or cancer : results of the italian registry of laparoscopic colorectal surgery［ｊ］. discolon rectum 2002 ,45 :1172-1177 .

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