【关键词】 腹腔镜胆囊切除术 中转开腹 胆管损伤

　　2003年3月～2005年12月我院共行腹腔镜胆囊切除术(lc)570例，效果满意，无死亡病例，其中中转开腹25例，中转率3.73%。现就lc中转开腹的原因及手术效果分析报告如下。

　　1 临床资料

　　本组25例中男3例，女22例，年龄25～76岁，平均51岁，手术多为多次发作或者急性炎症期。术前诊断均为结石性胆囊炎。其中选择性(主动)中转开腹18例，占72%，包括：(1)炎性粘连，胆囊被大网膜严密包裹，分离困难7例;(2)胆囊急性炎症、壁厚、不易抓持，且术野渗血较多，暴露操作困难8例;(3)损伤胃及十二指肠3例;(4)损伤胆囊动脉等血管大出血3例，5例胆囊颈部结石嵌顿，局部炎症解剖胆总管困难，损伤胆总管4例，18例患者中转开腹均顺利切除胆囊，恢复良好。被迫中转开腹7例，3例因胆囊颈部结石嵌顿，致胆总管横断，开腹行roux-en-y吻合术，术后恢复良好，无胆道狭窄及胆道感染。1例胆总管行端端吻合术后置小“t”管5个月拔管，术后恢复良好，无胆道狭窄及胆道感染。本组病例均临床治愈。无死亡病例，平均住院12天。

　　2 讨论

　　lc以其创伤小，腹腔干扰少，痛苦轻、康复快、住院时间短等优点而被外科广泛接受并列为金标准[1]。但是必须清醒地认识到中转开腹在lc中仍具有十分重要的意义而不可或缺。(1)若发生了严重并发症，及时中转开腹，可以挽救患者的生命，改善患者预后;(2)在困难情况下，只有中转开腹，才能有效避免严重并发症的发生。wWW.11665.cOm笔者体会常见的中转开腹原因为：(1)炎性粘连，胆囊及calot三角被大网膜包裹;(2)胆囊急性炎症;(3)术中出血;(4)腹腔广泛粘连，常见于腹腔结核或有上腹部手术史的病例;(5)意外损伤，包括最严重的胆管损伤及肝胃等其他腹内脏器损伤。通过本组中转开腹病例分析，笔者认为要降低中转率，需做到以下几点：(1)严格掌握适应证，如胆囊炎症急性期，应在72h内手术为宜。短时间抗菌消炎，对胆囊炎效果差。(2)熟悉肝胆系统尤其calot三角解剖，对各种变异要做到心中有数，只有这样才能提高成功率。(3)不能刻意求功，手术安全为第一。(4)配备最佳手术组合，尤其在基层医院，手术者、助手及扶镜人员要固定，配合默契，相互及时提醒，才能避免意外损伤的发生，本组有2例胆总管横断，即是在非最佳手术人员组合的情况下手术而发生的，教训刻骨铭心。

　　诚然，不能将选择性中转开腹视为lc的失败，不能一味苛求必须用腹腔镜做手术，而应将其视中转开腹为lc的“保险”。对中转开腹的时机，笔者体会：(1)客观放宽中转开腹的手术指征，这对减少lc的并发症和后遗症，降低再手术率和死亡率至关重要。凡是遇到胆囊炎性粘连，大网膜包裹胆囊及calot三角，胆囊颈部结石嵌顿，解剖困难，创面渗(出)血不止致三管关系无法辨认;腹腔内广泛粘连;怀疑恶性肿瘤等，应果断中转开腹。(2)胆囊急性炎症期水肿明显，不易抓持，calot三角亦水肿，增厚，易渗(出)血，分离困难，宜中转开腹。(3)出现意外重大损伤，主要是肝总管及胆总管损伤或横断，必须立即中转开腹行t管引流，胆总管吻合或胆肠吻合;(4)术中出血，主要是镜下不能完成的止血，要及时中转开腹，挽救患者的生命，以免造成严重后果。

　　【参考文献】

　　1 郑民华.腹腔镜在腹部非胆囊手术的应用.中国实用外科杂志，2004，24(1)：27.