严重骨盆骨折病死率可高达50%1。大出血是首要死亡原因，继发的创伤性凝血病、酸中毒、低体温等也能加速患者死亡。随着对骨盆骨折及创伤性凝血病认识的提高，从2009年6月起上海市第一人民医院采取稳定骨盆、动脉介入栓塞、成比例输血、rfvⅱa （诺其，诺和诺德中国制药有限公司）药物止血等一系列规范化救治措施，目的是出血的控制和创伤性凝血病的预防及治疗，这使得患者预后得到了极大改善。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　回顾性收集上海市第一人民医院自2006年10月到2012年2月严重骨盆骨折合并失血性休克的41例患者。2009年6月前为非规范组，2009年6月后为规范化组。
　　1.2 病例入选
　　入选条件：（1）明确诊断的严重骨盆骨折合并创伤失血hgb<90 g/l。（2）血流动力学不稳定，包括：①积极复苏后（>2 l晶体或则胶体液）收缩压小于90 mm hg （1 mm hg=0.133 kpa）；②液体复苏后心率仍高于110 次/min；③需持续液体复苏或红细胞输入，或者升压药物维持血压。（3）存在创伤性凝血病：pt>18 s 或aptt>60 s1。符合条件（1）和（2）或者（1）和（3）的患者共41例纳入本研究。
　　1.3 治疗方案
　　规范化治疗组方案：（1）及时的骨盆固定，床单或者外支架固定，在急诊间或者手术室完成；（2）及时的诊断，fast作为初筛手段，血流动力学稳定后行ct检查；（3）介入栓塞止血；（4）成比例输血方案为红细胞，血浆（新鲜冰冻血浆），冷沉淀按1u：1u：1u（1u红细胞悬液150 ml，1u血浆100 ml，1u冷沉淀约45 ml），起始剂量至少为4u：4u：4u，并积极补充血小板；（5）经过以上治疗后出血不止给予rfvⅱa，按千克体质量60～80 ng/kg，起始剂量通常为4.8 μg，观察1 h后如果止血效果不理想可追加4.8 μg；（6）所有的救治应尽量在急诊室内完成，减少搬动，病情稳定情况下转入icu进一步治疗。Www.11665.cOM救治目标是维持收缩压80～90 mm hg、hgb 70 g/l、pt<18 s、 aptt<60 s、fib>1.5、plt>50×109 l-1，尽量纠正死亡三联征（低体温、酸中毒、凝血病）。
　　1.4 观察指标
　　观察指标为两组间的年龄、iss、rts、iss评分、be、bps、hct、hgb、hr、pt、aptt等。因为无法直接估计失血量，笔者用患者红细胞输入量（ml）作为评估指标。记录患者转入icu前的输血量，转入icu后24 h内的输血量，救治前后大输血患者的例数，以及患者48 h病死率，总体病死率以及icu住院时间和总住院时间。
　　1.5 统计学方法
　　两组资料采用独立样本t检验，对分类资料采用χ2检验，p<0.05为差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 患者基本情况
　　在41例患者中，男性28例，女性13例；规范组18例，非规范组23例。车祸伤24例（规范组13例，非规范组11例），高坠伤11例（规范组4例，非规范组7例），其他损伤6例（规范组1例，非规范组5例）。两组间年龄、iss、rts、triss评分、急救室首诊时的收缩压、be值、hgb值、hct、hr、pt、aptt值比较差异均无统计学意义（p>0.05）。见表1。
　　2.2 创伤性凝血病的发生率
　　18例规范组患者有15例患者出现创伤性凝血病，而23例非规范组患者中16例出现创伤性凝血病。出现创伤性凝血病的患者占总人数的76%。
　　2.3 规范化治疗组与非规范化治疗组输血量比较
　　经过规范化救治后，患者转移到icu进一步治疗。在转入icu的24 h内患者大部分仍需要继续输血。将急诊输血量减去icu第一个24 小时的输血量，规范组输血量前后相比明显下降（797±1046） ml，而非规范组用血量下降仅（191±694） ml，两组间差异具有统计学意义（p=0.013），说明经过积极救治，患者出血倾向有所改善，见表2。
　　rfvⅱa的使用也起到了止血的作用。规范化救治组中需要大输血（输红细胞量大于1000 ml）的14例患者给予rfvⅱa止血，经过治疗后进入icu的首个24 小时仍需要大输血的患者降低到6例。而非规范组未采用rfvⅱa止血，需要大量输血的总共11例患者，进入icu的首个24 小时后仍需要大输血的患者降低到9例。尽管两组间χ2检验差异无统计学意义 （p>0.05），但规范组的大输血例数及比例明显下降。
　　2.4 规范化治疗组与非规范化治疗组病死率与住院时间的比较
　　两组间总体病死率和48 h病死率差异无统计学意义。但是规范组48 h死亡患者仅1例，而非规范组5例

者均在48 h内死亡，从侧面反映尽管规范组患者未能提高生存率，但其存活时间有明显延长，为更多治疗争取时间，见表3和表4。两组间icu治疗时间及总住院天数差异无明显统计学意义，见表2。
　　3 讨论
　　目前，dsa是骨盆骨折止血的首选治疗。研究表明血管内栓塞止血在骨盆骨折中有良好的止血效果[3-4]，合并腹部外伤需要行开腹手术时才选用骨盆填塞。规范组患者行dsa止血，一例患者同时行骨盆填塞；仅一例患者在dsa时出现心搏骤停，复苏成功后最终死于严重胸部外伤导致呼吸功能衰竭。
　　创伤性凝血病是骨盆骨折死亡的独立危险因素。多发伤患者中30%～40%存在凝血障碍，其病死率是正常患者的4～6倍5。本研究中有31例（76%）患者存在凝血病，高于普通多发伤患者30%～40%。对创伤性凝血病仅仅输入红细胞及晶体液复苏可进一步造成稀释性凝血病，加重死亡三角并增加病死率6，必须补充血浆及凝血因子纠正凝血病。borgman等6将血浆作为复苏液体和红细胞1∶1使用后，患者的病死率（19%）明显改善，而大量输入血球达10 u以上，较低比例血浆输入的患者病死率高达66%。holcomb等7及ho等8的研究也表明，对于创伤患者输血治疗，提升新鲜冰冻血浆的比例有利于提高患者的生存率。因此对创伤性凝血病的患者推荐输入1：1：1的红细胞，新鲜冰冻血浆及血小板6。但由于血小板在国内的稀缺性，笔者采用红细胞、血浆（或者新鲜冰冻血浆）、冷沉淀的替代方式。经过规范救治方案后，规范组的输血量下降明显（797±1046）ml，对比非规范组（191±694）ml，两组间差异有统计学意义（p=0.013）。等比例输血的方法能有效减少红细胞的输入，其止血效果肯定。 rfvⅱa越来越广泛用于创伤大出血患者的治疗。raobaikady等9报道rfvⅱa在骨盆骨折患者的择期手术中不能降低出血量或减少输血，dutton和conti10及uslu等11认为对多发伤失血的患者rfviia是有效的。boffard等12随机对照试验表明，rfvⅱa能减少钝性创伤患者输红细胞的量。笔者前期研究也发现rfvⅱa后多发伤患者的输血量大大减少13。本研究中规范组14例大量输血患者使用rfviia治疗，经过治疗后大输血患者数量减少到6例，而非规范组由11例下降到9例。规范组在救治前后血球使用量明显下降，与非规范组比较，差异有统计学意义。说明其对止血及红细胞需要量的下降产生了积极的作用。
　　本研究中死亡总数12例，病死率为29%。其中非规范组死亡5例，全部因为无法控制的大出血48 h内死亡，病死率为22%；规范组死亡7例，其中1例因无法控制失血48 h内死亡，其余6例存活超过48 h，4例死于失血休克导致mods，1例患者死于严重腹腔内及盆腔前腹壁下筋膜感染，1例患者严重胸部外伤合并严重低氧导致mods，病死率38%。规范组病死率偏高，但两者差异无统计学意义。从iss评分和bps及输血量上来看，尽管两者间差异无统计学意义，这可能与规范组患者伤情更为严重有关。48 h内规范组死亡仅1例，非规范化组5例死亡患者全部在48 h内死亡，经过积极纠正患者的凝血病能延长患者的生存时间，为更多的治疗手段争取时间。
　　从本回顾性调查研究中可以看到，着眼于预防及治疗创伤性凝血病的规范化救治策略，对严重骨盆骨折合并失血性休克的患者能有效减少红细胞悬液的输注，延长患者的生存时间，为更多的治疗手段争取时间。
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