肋骨骨折是胸部外伤中最常见的形式1，在闭合性胸部创伤的发生率高达85%；胸部损伤病死率高，仅次于头部与四肢，为第三大创伤病死率2。常见的致伤原因有道路交通伤、高处坠落伤、间接挤压伤、直接暴力伤等。研究表明，大多数的肋骨骨折可以通过非手术方法治疗，如弹性胸围外固定、非甾体类抗炎镇痛药止痛、局部镇痛、机械通气等方法来预防及处理并发症3。但非内固定疗法所引起的胸廓畸形、剧烈疼痛、长期卧床和呼吸道并发症等弊端已日益引起广大学者的关注。对严重的多发性肋骨骨折如连枷胸目前多数主张手术治疗4，但对于无严重合并症的非连枷胸多发性肋骨骨折是否积极采取内固定手术仍存在争议。本研究就福建省立医院急救中心外科收治的非连枷胸多发性肋骨骨折病例的回顾分析做相关探讨。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择福建省立医院急救中心外科2006年1月至2010年12月收治的非连枷胸多发性肋骨骨折手术病例与2002年6月至2005年12月收治行保守治疗的非连枷胸多发肋骨骨折病例进行回顾性对比分析。共收入院253例肋骨骨折病例，为尽可能满足比较需要，对非连枷胸病例按以下要求筛选：同侧肋骨骨折>3根；无连枷胸、无反常呼吸；无其他需专科处理的重要脏器合并伤；已完成主要治疗的病例；符合124例。两组性别、年龄、肋骨骨折、致伤原因见表1。经统计学分析组间差异无统计学意义， 具有可比性。
　　1.2 治疗方式
　　非手术治疗： 弹性胸围外固定，非甾体类抗炎镇痛药止痛，局部镇痛，机械通气，预防及处理并发症。wwW.11665.cOm
　　手术治疗： 笔者根据影像学资料将骨折部位分为肋软骨段、前段（锁骨中线至腋前线）、外侧段（腋前线至腋后线）、背段（后正中线至腋后线），依据上述不同分段做纵行手术切口、多段骨折可同时做两处纵行切口。用ao1/3管型板或重建板固定，术中不必固定所有骨折的肋骨， 将支柱肋骨（第4～8肋骨）尤其是第6肋骨， 其上下保留1～2根肋骨不予以处理，选择其中几处肋骨固定，这样既稳定了胸壁，又避免了手术时间长、出血多的问题。术中发现同时存在有移位的肋软骨折用1号薇乔线（vicryl-i）缝合固定。术毕常规安置胸腔闭式引流。术后常规抗炎支持及临时镇痛治疗。所有手术病例术前均与患者及家属充分沟通，由患者及家属自行决定治疗方式并签署手术同意书。
　　1.3 调查内容
　　调查内容包括患者恢复肋骨连续性时间、胸痛持续时间、住院时间、肺不张率、肺部感染率、回归工作时间、治疗总费用、肺通气功能包括（第1 秒用力呼气肺活量（forced expiratory volume in one second，fev1）、第1 秒用力呼气肺活量与用力呼气肺活量比值（fev1/fev）、最大自主通气量（maximum ventilatory volume，mvv）；出院后随访方式包括电话和门诊，随访内容包括目前残留不适、康复时间。
　　1.4 统计学方法
　　采用spss 13.0统计软件。患者疼痛持续时间、恢复肋骨连续性时间、住院时间、回归工作时间、治疗总费用、肺通气功能用均数±标准差（x±s）表示，由于数据不满足正态分布，故采用wilcoxon非参数检验；肺部感染率、肺不张率用χ2检验；病历资料复习内容按实际查阅情况统计，内容按实际随访人数统计。以p<0.05为差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　1年后取得至少2次随访的手术病例共56例（86.2%），随访时间（15.2±1.5）个月；非手术病例50例（84.7%），随访时间（14.6±1.4）个月。出院后随访方式包括电话和门诊，失访原因为电话、工作、生活地点变更且与患者本人无法取得直接联系。非手术组发现2例骨折不愈合病例，手术组1例患者术侧卧位时出现钢板顶挤不适，2例手术病例诉切口周围皮肤麻木。随访病例中除了fev1（l）、fev1/fev（%）两组间差异无统计学意义外，与其余内容比较差异具有统计学意义（表2、表3）。
　　3 讨论
　　多发性肋骨骨折是临床常见疾病，可由胸外科或骨科收治。由于对肋骨骨折的重视程度不同，治疗方式尚存在较多争议。但近年来非内固定疗法弊端已日益引起广大学者的关注：采用保守治疗， 并发症较多，病程长，骨折稳定性差；患者呼吸疼痛明显，不愿咳嗽、咯痰从而导致肺活量减少，容易引起肺部感染及肺不张等并发症；同时，骨折固定不牢靠时在恢复期仍会出现骨折端进行性移位，导致胸廓畸形、肺活量减少和胸腔容量丢失。肋骨骨折患者后期不同程度出

顽固性疼痛， 气压和温度的变化均可造成疼痛改变，是肋骨骨折后期主要并发症。据一项对共405位创伤科、骨科和胸外科的医师调查显示：多数医师（ 66%） 认为仅胸壁塌陷或反常呼吸是肋骨骨折的手术指征4。基于以上认识，并结合文献[5]，将连枷胸、胸壁塌陷或缺损及骨折不愈合作为手术适应证已无太多异议。
　　对于无严重合并症的多发性肋骨骨折是否积极采取内固定手术仍存在争议。早前对于多发性肋骨骨折病例大多采用非手术治疗，患者普遍反映治疗过程中胸痛持续时间较长，因为疼痛，呼吸、回归工作时间也受到一定限制，以致对治疗满意度不高。文献[6]提供的数据证明，多于4根肋骨骨折的患者致残率明显升高，可导致肺炎和呼吸衰竭等并发症而处于高危状态；并与骨折肋骨数目呈明显的正相关；即使孤立的胸部创伤，也有发生肺炎的病理生理学基础已被brasel 等7的研究所证实。所以对骨折患者采用合适的固定方式非常重要。鉴于此本科逐步开展多发肋骨骨折手术治疗，术后随访观察表明患者非手术病例住院时间达（21.93±5.75） d，疼痛时间（20.24±5.43） d，脱离工作时间为（122.42±35.12） d，较手术病例明显延长，mvv（l/min）较手术组降低；且肺不张率（22.03%）、肺部感染率（16.95%）明显上升。因此，早期手术固定移位的肋骨骨折，减少骨折断端对肋间神经的刺激，有效缓解疼痛， 减少并发症，保持了正常的胸廓形态和肺活量，改善肺通气；提高了患者生活质量。 目前报道肋骨骨折的手术固定器材与方法很多[8-9]，但经大量临床试验证实为可靠有效的固定方法并不多。笔者采用ao1/3管型板或重建板固定，固定肋骨骨折牢靠，术中不必固定所有骨折的肋骨， 将支柱肋骨（第4～8肋骨）尤其是第6肋骨， 其上下保留1～2根肋骨不予处理，选择其中几处肋骨固定，这样既稳定了胸壁，又避免了手术时间长、出血多的问题。手术中可直视下将骨折断端卡压肋间神经、血管松解，解除顽固卡压痛；手术中如遇到局部胸壁或肋间血管出血，给予止血处理，术后胸引流量明显减少；钢板固定后肋骨骨折愈合快，所有接受手术病例未发现骨折不愈合者。
　　尽管缺乏随机对照临床研究，病例数也相对较少，但根据笔者的病例研究结果，笔者认为非连枷胸的多发肋骨骨折适宜手术治疗，手术内固定可以缩短患者疼痛时间、减少住院日，减少并发症，加快心肺功能及运动系统功能康复，同时手术相对安全，值得进一步研究。
　　参考文献
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