急性失血性休克是临床危重症疾病，早期止血是治疗的关键，输血及液体复苏也是重要的治疗手段。目前每搏变异度（stroke volume variation，svv）、全心舒张末期容积指数（global end-diastolic volume index，gedvi）等预测补液反应的研究主要集中于感染性休克。不同于感染性休克，失血性休克以出血、有效循环血量丢失为主，渗出相对较少，svv及gedvi等血流动力学指标预测失血性休克的补液反应如何，笔者针对此展开了研究，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 研究对象
　　选择2011年3月至2012年6月在浙江大学医学院附属第二医院icu收住的失血性休克患者26例，其中男性18例，女性8例，年龄（36.71±7.81）（23～52）岁。纳入标准1：有明确的创伤史，入院时平均动脉压（mean artery blood pressure，map）<70 mm hg （1 mm hg=0.133 kpa）或收缩压71～90 mm hg，心率>108 次/min，gedvi<680 ml/m2，血乳酸>4.0 mmol/l，有手术指征者给予手术止血，机械通气。排除标准：年龄>60岁或<18岁，既往有心肺肝肾等慢性疾病史，严重的心肺创伤，心房颤动，存在右向左分流，恶性心律失常。
　　1.2 监测指标及方法
　　1.2.1 液体复苏及复苏终点 止血前采用限制性补液策略，收缩压维持在70～90 mm hg2。wwW.11665.com止血后第1小时补充20 ml/kg液体，之后以每10 ml/（kg·h），晶胶比3∶1，液体复苏至ci>3.5 l/（m2·min）、gedvi >700 ml/m2，停用升压药物，血流动力学稳定3。
　　1.2.2 方法 记录在复苏0 h及每4 h ci、svv、gedvi、中心静脉压（central venous pressure，cvp）、map、心率（heart rate，hr），未达复苏目标予6%羟乙基淀粉针500 ml（万汶，frenseniu公司，法国）20 min快速静滴。记录补液实验前后上述指标，以ci增加（δci）≥15%为补液有反应，数据归入有反应（r）组，δci <15%为无反应，数据归入无反应（nr）组。
　　1.2.3 血流动力学指标监测 采用脉搏指示连续心排血量监护仪（飞利浦公司，美国）监测map、hr及cvp；采用单指示剂热稀释法测定gedvi；通过热稀释法对动脉脉搏轮廓法进行初次校正后，连续监测svv。测定期间持续芬太尼和咪达唑仑或丙泊酚针镇静，无自主呼吸，并保持体位、呼吸机参数、补液速度及血管活性药物剂量不变，潮气量6～8 ml/kg，呼气末正压在5～10 cm h2o （1 cmh2o=0.098 kpa）。
　　1.3 统计学方法
　　所有数据采用spss 18.0统计软件分析。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；变量相关性采用pearson相关分析；用受试者工作特征曲线（roc曲线） 分析svv、gedvi、cvp、map、hr及δcvp与容量反应的关系；以p<0.05为差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组补液前后血流动力学指标
　　26例患者共计补液实验75例次，63例次有反应，12例次无反应。两组补液实验前后数据见表1。补液实验前r组gedvi低于nr组，ci、svv高于nr组，差异具有统计学意义（p<0.05），hr、map及cvp差异无统计学意义（p>0.05）；r组补液后gedvi、map高于补液前，svv、hr低于补液前（p<0.05），cvp差异无统计学意义（p=0.831）；nr组补液后cvp高于补液前（p<0.05），gedvi、svv、hr、map差异无统计学意义（p>0.05）；r组δgedvi、δsvv、δhr、δmap大于nr组，δcvp少于nr组，差异具有统计学意义（p<0.05）。
　　2.2 roc曲线分析结果
　　svv、gedvi、cvp、map、hr及δcvp的roc曲线下面积分别为0.946（95%ci 0.881～1.000，p<0.05）、0.947（95%ci 0.895～0.999，p<0.05）、0.565（95%ci 0.413～0.718，p=0.474）、0.591（95% ci 0.465～0.718，p=0.322）、0.663（95%ci 0.515～0.810，p=0.105）、0.837（95%ci 0.723～0.952，p<0.05）（图1），以svv 10%、gedvi 700 ml/m2及δcvp 2 mm hg为切点预测补液反应，敏感性为88.9%、85.7%、84.1%，特异性为92.7%、83.3%、75.0%。见图1。
　　2.3 各指标间直线相关性分析
　　gedvi和svv与ci呈直线性相关（r=0.759、-0.783，p<0.01）， cvp、map与hr与ci无相关性（r=0.362、0.275、0.398，p=0.453、0.632、0.427），δcvp与δci呈直线相关（r=-0.603，p<0.01），gedvi与svv呈直线相关（r=-0.832，p<0.01）。
　　3 讨论
　　

血性休克有效止血后血流动力学不稳定时，需要提高心排血量和组织灌注为目的的血管内容量和心脏前负荷的最佳化调节，无论是让患者处于容量不足还是容量过负荷均会有严重的后果，所以容量反应性的评估尤为重要。 gedvi是随血流动力学监测进展而产生的直接反应心脏前负荷的容量指标。delius4发现因为液体的不可压缩性，gedvi不易受腹腔高压、peep等影响。在感染性方面，龙鼎和rachuel等[5-6]报道gedvi不能准确判断感染性休克补液反应，可能与感染性休克出现心室扩张、心肌收缩、舒张功能障碍的发生率高达50%有关，而失血性休克出现心功能异常及形态改变的发生率低于10%。本研究发现gedvi与ci存在直线相关，曲线下面积0.947，700 ml/m2为切点敏感性及特异性均大于80%，r组补液前后δgedvi大于nr组，说明gedvi可作为预测失血性休克反应补液的指标。
　　svv本质是机械通气心肺交互作用所致的血流动力学变化。其作为动态指标，优势在ards及感染性休克容量管理中已得到体现7。biais等8发现体位的改变并不影响svv及其对容量的反应性。fougeres等9发现呼气末正压在5～10 cm h2o水平较少影响胸腔内压及心肺交互作用而减低心博量。本研究中svv的roc曲线下面积为0.946，10%时预测补液反映的敏感性为88.9%，特异性为92.7%，svv与ci、gedvi存在直线相关，提示判断失血性休克补液反应有效。
　　cvp是间接反映左心前负荷的压力指标。cvp指导补液基于心室容积与压力存在良好直线相关的假设，而cvp易受peep、腹腔内压力、心室顺应性的影响不能准确反应容量10 ；其次cvp只是右心房的压力指标，反映左心房压力时受到右心、肺循环及瓣膜等影响。本研究中cvp与ci的相关性分析及曲线下面积均说明静态cvp不能作为预测补液的指标。而δcvp的roc曲线下面积优于静态cvp，r组δcvp明显低于nr组，δcvp与δci存在线性相关性，在严格控制cvp各项影响因素的情况下，δcvp预测补液反应有一定的作用。
　　map及心率受较多因素的影响，容量只是影响map及心率的一个因素，镇静镇痛、血管张力及交感神经兴奋均导致血压及心率的变化。根据曲线下面积等结果，map及hr不能预测补液反应。
　　综上所述，在失血性休克中，svv 、gedvi不易受腹腔内压和机械通气等因素的影响，可作为判断补液的指标。cvp、map、hr的影响因素较多，判断补液反应的准确性有限。
　　参考文献
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