颅脑外伤常伴有外伤性蛛网膜下腔出血（traumatic subarachnoid haemorrhage， t-sah）。研究表明，t-sah是颅脑外伤后颅内高压的独立危险因素1，是病情加重甚至引起死亡的最主要原因之一。脑室内颅内压监护仪探头植入是测量颅内压（intracranial pressure， icp）的金标准，但有时由于外科手术禁忌或机器堵管故障而限制了其的使用。笔者采用经颅多普勒超声（transcranial doppler，tcd）观察50例重型颅脑损伤患者大脑中动脉血流速度（vm）的动态变化，同时记录icp，建立两者间的回归方程，根据vm推测icp，以达到无创预估icp。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择绍兴县中心医院神经外科2010年1月至2011年12月收治的重型颅脑损伤患者。纳入标准：①年龄18～65岁，因颅脑创伤入院治疗，入院时ct诊断为蛛网膜下腔出血。②入院时符合以下条件：gcs 3～8分，有明显的脑膜刺激征；腰穿脑脊液均呈血性或隐血试验阳性；头颅ct有蛛网膜下腔出血相应改变。排除标准：①严重的多发伤；②因各种原因无法提供致伤原因、受伤时间等创伤治疗的患者。共纳入符合标准的患者50例，男36例，女性14例，年龄（39.9±13.0）岁，入院gcs评分（5.6±1.6）分，15例患者hijdra评分≥14分，21例（44%）患者在入院24 h内即行开颅手术治疗，1个月内共14例死亡患者，见表1。
　　1.2 方法
　　手术患者清除血肿或挫伤脑组织后，于手术部位硬膜下置入颅内压监护微型传感器探头，行持续颅内压监测（美国camino mpm-1）；未手术患者于血肿或挫伤侧额部用高速磨头开一约1 cm骨窗，“十”字切开硬膜后在硬膜下置入传感器探头。wWw.11665.com持续行颅内压监护1～14 d，记录每天8：00时的颅内压。tcd采用德国尼高立超声诊断仪（emecompanion-3），用2mhz探头经颞窗检查双侧大脑中动脉（深度50～60 mm）。于入院后第1～14天连续进行tcd检查，监测大脑中动脉平均血流速度（vm）。蛛网膜下腔出血量根据hijdra方法2评分，积分≤5为少量出血，积分6～13为中等量出血，积分≥14为大量出血。
　　1.3 统计学方法
　　用spss 13.0进行数据处理，对大脑中动脉平均速度和icp作回归分析及曲线拟合，两者间比较行t检验，组间比较行方差分析。以p<0.05为差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 蛛网膜下腔出血量与icp的关系
　　hijdra评分≥14分患者颅内压较<14分患者明显升高（p<0.01），第4天icp达峰值（3.41±0.19） kpa；6～13评分患者总体较≤5分患者升高，但两组差异无统计学意义（p>0.05）。见图1。
　　2.2 icp和vm变化趋势
　　伤后第1天患者颅内压即升高（2.03±0.38） kpa，第4天达到峰值（3.20±0.55） kpa，后缓慢下降，第14天时仍高于正常颅内压（1.89±0.41） kpa；大脑中动脉平均速度在伤后第一天升高不明显（80.15±15.51） cm/s，随着颅内压的升高有下降趋势，在第4天达到谷值（70.27±18.32） cm/s，以后随着颅内压的逐步降低而升高，在第14天达到峰值（109.62±40.12） cm/s，见图2（负值图中未标示）。
　　2.3 颅内压和大脑中动脉平均速度的相关性
　　以1～14 d的vm均值为自变量，icp均值为应变量作散点图，发现第4天后两者相关系较好，分别作线性、对数和二项式回归，各方程参数见表2。
　　3 讨论
　　1982年，aaslid介绍了经颞窗探测脑血管的技术3，从此tcd成为反映脑血流动力学状态较为简便实用的技术方法。近年来，很多学者应用tcd对高颅内压进行了探讨和研究，但应用tcd评价外伤性蛛网膜下腔出血后颅内压状态的国内外相关报道较少。
　　本研究中t-sah患者icp在伤后第4天达到最高峰，随后逐渐下降，在2周时仍高于正常值；vm在前4 d随着icp的升高而轻微下降，后随着icp的下降而逐渐升高；两者呈负直线回归关系，这与文献[4-5]报道类似。随着icp的降低，脑灌注压升高，大脑中动脉流速增加，但由于蛛网膜下腔积血分解吸收或者手术再次刺激损伤导致的一系列炎症变态反应6，颅内血管强烈收缩痉挛而致vm升高。本文中有4例患者大脑中动脉平均血流速度>200 cm/s，头颅ct均发现脑血管痉挛侧大脑中动脉供血区域出现大片低密度灶，且伴有对侧肢体偏瘫，该4例患者均合并较严重的蛛网膜下腔出血（hijdra积分≥14）。在重型颅脑损伤早期，尤其是ct检查存在大量蛛网膜下腔出血表现的患者，应通过tcd监测脑血流速度变

化及早期发现vm的恶性升高，并对其发展为缺血性损害导致外伤性脑梗死的可能性进行预先评估。
　　一些研究表明，颅脑外伤患者中，直接的icp测量和依据vm计算结果有很好的一致性，特别是当脑血管自动调节功能丧失时[6-7]。众多学者先后进行了各项研究并初步提出了一些估计公式，一致认为tcd是无创颅压监测的最佳方法，充分肯定了tcd进行无创颅内压监护的可靠性与准确性[8-9]。本研究在合并t-sah这一特定颅脑患者中的研究发现，两者在第4天以后的回归关系拟合性最佳，在临床上应用本回归方程预估icp具有重要意义。
　　当然，理论上应用tcd参数结合动脉压可以反映颅内压及脑灌注压的变化，但是实际中的颅内压与tcd参数可能存在更复杂的函数关系，应用回归分析只是简化了这种复杂的关系。因此，笔者认为只能凭此定性或半定量地判断颅内压和脑灌注压的变化。虽然目前众多研究结果尚无一个能应用tcd精确地计算颅内压和脑灌注压，但与有创监测相比，它不仅有效地避免了颅内感染、颅内血肿和损伤等并发症，更为重要的是它为颅内压增高患者提供了其他检查方法无法获得的宝贵的脑血流动力学资料，对防止脑灌注紊乱和继发性脑损害起着至关重要的作用。 　　参考文献
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