创伤性膈疝（traumatic diaphragmatic hernia， tdr）是由于穿透性或闭合性胸腹部损伤引起的膈肌破裂，导致腹腔内脏器疝入胸腔所致1。创伤性膈疝是一种严重的外伤性疾病，多合并其他脏器损伤，其损伤机制复杂，症状相互影响，缺乏典型的临床表现，故早期诊断较困难，临床上易出现漏诊及误诊，如未及时治疗，易引起严重后果甚至出现患者死亡。故提高对本病的认识，尽早做出正确的诊断及治疗，才能提高治愈率，减少病死率。武义县第一人民医院2002年8月至2012年12月收治41例创伤性膈疝患者，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本组患者41例，其中男27例，女14例。年龄13～74岁，平均年龄43.5岁。致伤原因：车祸伤23例，刀刺伤8例，高处坠落6例，重物压伤4例。其中多发伤37例，肋骨骨折27例，脑外伤、脾破裂各9例，胃破裂、四肢骨折各6例，肝破裂、骨盆骨折、肠破裂各5例。有休克表现17例，其中合并2种或以上脏器损伤37例。
　　1.2 临床表现
　　其临床表现复杂多样无明显特异性。主要表现为呼吸及消化道系统的症状和体征。其中有胸闷、气闭及呼吸困难32例，腹痛、腹胀26例，恶心、呕吐15例，肛门停止排气、排便9例，仅感患侧胸部不适4例。患侧呼吸音减弱29例，有腹膜炎体征17例，患侧胸腔闻及肠鸣音9例。有休克表现17例。
　　1.3 诊断及治疗
　　在本组41例患者中，30例24 h内确诊，10例24 h至1周内确诊，1例2个月后确诊。wWW.11665.CoM39例行x线或ct检查，2例因病情不许可未行相应辅助检查。x线或ct检查确诊21例，术中确诊20例，其中1例首次手术漏诊于再次手术中确诊。全部患者均手术治疗，其中左侧膈肌破裂31例，右侧10例，膈肌裂口2～17 cm，疝入胸腔脏器依次为胃、结肠、大网膜、小肠、脾、肝脏。其中经腹27例，开胸13例，胸腹联合1例。术中均行膈肌修补，同时根据其他脏器损伤情况行相应手术如肋骨骨折固定术、肝破裂修补术，脾脏切除术，小肠修补术，结肠造瘘术等。
　　2 结果
　　38例患者痊愈出院，3例死亡。术后出现严重肺部感染9例，麻痹性肠梗阻5例，感染性休克4例，肺不张2例，dic 1例，呼吸衰竭1例。3例死亡，病死率为7.31%。3例均为多发伤，死亡原因为重度颅脑外伤、严重的肺部感染、失血性休克、dic等。
　　3 讨论
　　创伤性膈疝的发病率不高，占胸外伤的0.8%～2.5%，占胸腹联合伤的4.5%2。一旦漏诊可导致严重后果，创伤性膈疝早期正确诊断是整个治疗过程的关键，它直接影响患者的预后3。沈岳和蒋耀光1认为创伤性膈疝入院24 h后才确诊就属延误诊断。陈维等4报道创伤性膈疝的漏诊及误诊率高达30%～60%。在本组41例患者中，11例延误诊断，占26.82%。在实际临床工作中因创伤性膈疝往往合并有其他脏器损伤，症状体征复杂，其临床表现缺乏特异性，早期易被其他合并伤的症状和体征所掩盖，容易造成误诊及漏诊。分析原因主要有以下几点：（1）如创伤性膈疝膈肌破裂口较小或腹内脏器未进入或少量进入胸腔，此时无呼吸困难或肠梗阻等相应的临床症状及体征，此时x线甚至ct检查也难以发现，如果临床医生缺乏连续动态观察则易漏诊5；（2）创伤性膈疝常合并多发伤，临床症状多被合并伤所掩盖，早期不易发现；（3）临床医生经验不足，如有时以腹部损伤就诊，普外科医生注重观察腹部情况而忽视胸部情况；（4）手术未探查膈肌或者探查不仔细；（5）误诊为血气胸。
　　根据创伤性膈疝的临床特点，结合本院实际临床病例，为尽可能地早期确诊，笔者认为：（1）首先详细了解受伤原因、部位及作用力方向是非常有必要的，尤其锐器伤应了解所用锐器剌入的方向及深度，以此估计可能受损的器官，而钝性致伤暴力大，常合并腹部、颅脑、肋骨、骨盆和四肢等部位严重损伤，伤情判断困难，易误诊与漏诊，故需特别警惕；（2）对受伤部位为胸部却伴有腹部症状、体征及受伤部位在腹部却出现胸部症状的，要考虑是否有膈疝；（3）胸部或腹部外伤后有进行性呼吸困难、合并血气胸已经相应处理后症状仍无明显改善者要引起高度警惕；（4）患侧呼吸音减弱或者消失，肺部听诊时闻及肠鸣音；（5）x线检查发现血气胸，而胸腔闭式引流困难或有明显阻力甚至引出胃肠道内容物要高度怀疑；（6）目前认为胸腹部x线检查对创伤性膈疝的早期诊断最简单有效，早期胸片往往提示膈肌抬高，活动减弱或反常呼吸、

纵隔移位、肺不张、膈肌模糊、下胸部致密影等，要注意如早期无疝入的脏器或疝入物很少此时可无明显异常征象，随着x线疝入的脏器越多，x线的征象越明显，故必须注意动态复查。还要注意结合ct及b超检查，如情况许可也可行消化道造影，这样可明显提高早期诊断率。本组先后经x线及ct等检查确诊21例。
　　膈肌破裂因胸腔负压及腹腔内容物疝入，故无自愈可能，并且由于呼吸运动产生的胸腔负压，病程越长，进入胸腔的腹腔脏器越多，且可能出现疝入物嵌顿坏死致感染性休克死亡等，故创伤性膈疝一旦明确诊断，不管膈肌破裂口大小及是否有疝入物，如情况许可，均应及时行手术治疗6。在决定手术治疗时，须注意剖胸或剖腹的指征。首先评估胸腹部复合伤对生命威胁的严重程度，根据抢救患者生命为首要原则选择手术切口。若有胸腔内大出血（≥200 ml/h）及心包填塞，或怀疑有严重肺损伤、气管、食道、主支气管及大血管损伤，应剖胸检查。对于右侧膈疝或合并胸腔脏器损伤及陈旧性膈疝应经胸手术。对无危及生命的复合伤患者，宜采用腹部切口，它可探测双侧膈肌并且对患者呼吸影响小，本院对无明显血气胸且取腹部切口患者，在关闭膈肌最后一针前，嘱麻醉师膨肺，使肺充分膨胀后再关闭膈肌，均不放胸腔闭式引流管，可明显减轻患者痛苦并且术后复查胸片也无明显血气胸。对需同时开胸和开腹患者，可分别作剖胸及剖腹切口，尽量避免胸腹联合切口。创伤性膈疝手术方式为破裂膈肌修补，一般用7#线“8”字缝合修补膈肌，手术不复杂，但需注意回纳脏器手法要轻柔，防止扭转，注意修补口张力不能过大，如裂口较大可采用生物补片，对于肋角附着处撕脱者，可直接将膈肌缝合后固定在肋骨上。
　　创伤性膈疝因多为多发伤、复合伤，损伤机制复杂，机体生理紊乱严重，症状相互影响，病情重，及时正确的诊断及治疗是抢救成功的关键，但因临床症状不典型，且易被其他器官损伤症状所掩盖，容易漏诊及误诊，故病死率较高，文献[7]报道其病死率为12.1%，本组死亡3例（7.31%）。因此，早期诊断，尽快修补破裂膈肌，同时积极处理合并伤，尽快纠正休克，积极改善患者的呼吸及内循环，可明显改善患者的愈后，减少病死率。
　　参考文献
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　　[3]邱晋，郭国宁，任小宝，等. 33例创伤性膈疝的诊断与治疗分析 [j]. 局解手术学杂志， 2012，21（3）： 294-295.
　　[4]陈维，郑国，杨佰秋.创伤性膈疝的外科诊治体会（附29例报告） [j]. 浙江实用医学，2005， 10（1）：32-35.
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　　[6]郑中锋，戴宁凰，陈伟.创伤性膈疝诊治分析 [j]. 河北医药，2011，33（15）：2263-2264.
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