心包积液是小儿先天性心脏病术后常见的并发症，低心排、心功能不全、心包切开综合征、切口或吻合处渗出均可引起心包积液[1-4]，大量心包积液可造成心包压塞，甚至心搏骤停等严重后果[2，4]。笔者总结2007年至2012年小儿先心术后心包积液及心包压塞的护理经验，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　2007年10月至2012年10月，浙江大学医学院附属儿童医院心胸外科共收治先心术后心包积液患儿例178例，男85例，女93例，年龄1个月至16岁。继发孔房间隔缺损（asd）及合并其他畸形46例，室间隔缺损（vsd）及合并其他畸形103例，法洛氏四联症（tof）15例，完全性肺静脉移位引流（tapvc）4例，其他复杂畸形10例。心包积液引起心包压塞19例，asd及合并畸形9例，vsd及合并畸形3例，其中vsd及asd经胸微创伞封术后3例，左冠状动脉起源于肺动脉2例，其他复杂畸形2例。心包积液及心包压塞诊断及治疗见表1。
　　1.2 小儿心包积液的治疗及护理
　　小儿中等量以下的心包积液一般无明显临床症状，大部分因心超检查发现3。给予双克、安体舒通0.5～2.0 mg/（kg·d）一天两次口服利尿，效果不明显可加用呋塞米0.5～2.0 mg/（kg·d） q12 h静推加强利尿，开搏通0.5～2.0 mg/（kg·d） q12 h口服降压，地高辛液剂0.08 ml/（kg·次）q12 h口服强心，消炎痛1.5～2.5 mg/（kg·d）一天2次口服抗炎等对症治疗，以及抗生素静滴预防心包纵隔感染。wWw.11665.COm呋塞米静推时不宜一次性剂量过大，见尿后常规补钾。大量、或反复顽固的心包积液需要输注血浆或白蛋白提高胶体渗透压促进利尿。血浆5 ml/（kg·次），隔天1次，输血浆前后地塞米松静推预防过敏，输血过程中严格注意患儿生命体征，并及时书写护理记录6。白蛋白1 g/（kg·次）静滴，隔天1次。静滴血浆或白蛋白后，常规呋塞米0.5～2.0 mg/kg静推利尿，同时补钾。白蛋白/血浆+呋塞米+补钾为常规三联治疗，本组采用三联治疗重度以及顽固性反复心包积液23例，治疗时间5 d至2周。
　　术后2周内心包压塞，小儿心包引流口未完全愈合，剪刀轻轻撑开切口或直接剪短缝线，高压心包腔内液体即可涌出，患儿症状可缓解。
　　2 结果
　　159例心包积液患儿予以加大利尿、抗炎、输血、输注白蛋白等治疗，5～10 d后复查，心包积液完全吸收。19例心包压塞患儿，再次开放心包纵膈引流口13例，因活动性出血紧急开胸止血3例，心包穿刺3例。心包积液及心包压塞诊断及治疗见表1。复发26例，再次住院7例。出院后死亡3例，其中左冠状动脉起源于肺动脉2例，心下型肺静脉移位引流1例。
　　3 讨论
　　各种先心术后产生的心包积液、心功能不全、心包炎症、心包渗出、心包切开综合征、心包纵膈内活动性出血均可引起心包积液甚至心包压塞[1-5]。女性稍多于男性，以室缺及房缺术后心包积液最常见，考虑与此两类疾病最多见有关。大量心包积液及心包压塞多见于房间隔缺损，特别是房间隔缺损合并肺动脉高压患儿，以及法洛氏四联症、fontan术后患儿。活动性出血引起的心包积液甚至心包压塞多见于室缺术后，特别是早期微创伞封术后5。左心功能不全患儿，如左冠状动脉起源于肺动脉、完全性肺静脉移位引流、其他畸形术后左心收缩功能减低患儿，心包积液反复、顽固，易引起迟发性心包压塞，预后多不良。部分患儿表现为发热、纳差、乏力，血液化验提示白细胞总数上升，crp升高，esr增快，需要与胸腔积液、气胸、肺部感染、切口感染、感染性心内膜炎等鉴别。血培养、心超为常规鉴别诊断方法。
　　确定心包积液后，首先予以加大利尿、抗炎、强心等治疗。维持24 h出量大于进量。中度及以上心包积液，q8 h监测生命体征，观察患儿精神、胃纳，记录24 h进出量，保持出量大于进量。记录肝脏大小、评估颈静脉有无怒张，下肢、眼睑有无水肿等。大量心包积液或心包压塞，患儿腹痛、腹胀时需要禁食。本组1例2岁男性vsd微创伞封术后5 d，患儿反复哭闹、烦躁不安，继而出现休克症状，立即剪开心包引流缝线，见大量暗红色液体涌出。大量心包积液初次引流量不宜太多，前8 h控制在300 ml以内7。将心包纵隔引流管固定于床旁，避免引流管受压、扭曲或打折，引流管的长度以患儿能够翻身及活动为宜。定时记录引流液的颜色、量，引流量应<2 ml/（kg·h）。患儿回icu后第1小时可能引流量较多，如果术后2～3 h引流液仍较多，引流量>4 ml/（kg

h），并无减少趋势，可能有活动性出血。如果开始引流量较多，以后突然减少或引流不畅，经挤压引流管无效，且伴有心率快、脉压差小等症状，应考虑心包压塞的可能，本组发生1例，经及时处理后痊愈。
　　出院宣教除了常规内容之外，重点注意心包积液复发。一般建议出院后2周左右门诊复查，如有发热、气促、多汗、胸闷胸痛、纳差、甚至腹痛、呕吐等心包积液症状，建议及时复查。饮食无特殊禁忌，少量多餐，容易消化为主；利尿药物常规与补钾药同时服用，口服地高辛要家属每天测心率；注意休息，适当运动，避免接触人群，3个月后预防接种。
　　参考文献
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