经皮与开放手术治疗胸腰椎骨折的比较研究
【关键词】 胸腰椎骨折 微创 手术 椎旁肌
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【摘要】 ［目的］对比研究经皮微创手术和传统开放手术的临床疗效。［方法］自2006年4月～2008年12月治疗49例新鲜胸腰椎骨折患者，其中21例行经皮微创手术，28例行传统开放手术，比较围手术期参数、影像学指标、视觉模拟评分法(vas)，并在半年期随访时行椎旁肌肌电图评估。［结果］所有患者均获得了完整的随访，随访时间为6～31个月，平均13个月。两组相比较手术时间无明显差异，但术中出血量、住院天数、术后疼痛(vas评分) 经皮微创组明显低于开放手术组；两组术前、术后影像学指标如椎体前缘高度、后凸cobb’s角、椎管堵塞指数对比有显著性差异，但两组术后影像学指标对比无明显差异；术后肌酸激酶水平明显低于开放手术组；开放手术组术后发现失神经电位，而经皮微创组未发现。［结论］经皮椎弓根微创手术治疗胸腰椎骨折具有创伤小，出血少，对椎旁肌损伤小，恢复快，疼痛轻等优点，值得临床推广应用。WwW.11665.cOM
【关键词】 胸腰椎骨折 微创 手术 椎旁肌
a comparative study of the open and percutaneous operation for thoracolumbar fractures respectively
luo chunshan,li bo,tian xiaobin,et al .
department of orthopaedics,the people’s hospital of guizhou province,guiyang 550001,china
abstract：［objective］to compare the clinical outcomes of the treatment of thoracolumbar vertebra fracture by open operation and percutaneous operation.［method］twentyone cases with thoracolumbar vertebra fracture undwent percutaneous operation and 28 cases underwent open operation from april 2006 to december 2008.perioperative parameter,postoperative imaging index,visual analog scale(vas) were compared.emg were adopted for evaluation at halfyear after operation.［result］all cases were followed up from 6 to 31 months(mean 13 months).the surgical time between two groups showed no significant difference,but the bleeding of operation,spending of hospitalization,pain of postoperation(vas scores) were siginificantly different.in each group,comparison of anterior vertebra height,cobb’s angle,the occupation index of vertebral canal between pre and post operation were all significantly different,but compared to each other,there weren’t significant difference. serum level of creatinine kinase in percutaneous operation group was less than open operation group.fibrillation potentials was found in open operation group,but not found in percutaneous operation group.［conclusion］the technique of minimally invasive percutaneous operation has the advantages of less trauma and bleeding,less paraspinal muscle injury,quick recovery,light pain.it is worth to be used wildly.
key words：thoracolumbar fracture; minimally invasive; operation; paraspinal muscle
脊柱骨折脱位好发于生理弧度相互交界活动较大的区域，其中胸腰椎骨折是骨科常见病，约占脊柱骨折的50%，往往需要手术治疗，传统开放手术需广泛椎旁肌肉组织剥离，加之电刀热损，易致术后椎旁肌失神经支配、萎缩无力，慢性持续性腰痛，影响手术疗效，这种医源性软组织损伤已引起学者的关注［1］。为了减少术中椎旁肌损伤，通过肌间隙入路完成胸腰段骨折后路微创手术显示出明显的优点，本院自2006年4月～2008年12月行经皮微创椎弓根螺钉固定(minimally invasive percutaneous pedicle screws osteosynthsis,mippso)、骨折复位治疗t10～l2新鲜骨折21例，与传统开放手术28例患者进行比较，取得满意效果，报道如下：
1 一般资料
1.1 临床资料
两组患者由同一组医生完成手术，经皮微创组：21例患者中男12例，女9例，年龄28～58岁，平均42岁。损伤节段：t10 4例，t115例，t12 7例，l1 3例，l2 2例。损伤原因：车祸伤14例，高处坠落伤3例，重物砸伤4例。ao分型：a型骨折16例，b型骨折4例，c型骨折1例。单纯椎体矫正16例，半椎板切除减压5例。传统开放手术组：28例患者中男15例，女13例，年龄25～62岁，平均39岁。损伤节段：t10 5例，t116例，t12 9例，l1 5例，l2 3例，损伤原因：车祸伤19例，高处坠落伤4例，重物砸伤5例。ao分型：a型骨折18例，b型骨折7例，c型骨折3例。单纯椎体矫正18例，半椎板切除减压7例，全椎板切除减压3例。所有病例术前均行损伤段脊椎ct及mri扫描，骨折为单节段，伤椎后柱完整，排除病理性骨折，如骨质疏松、肿瘤等。
1.2 手术方法
传统开放手术方法已规范成型，不做赘述，着重介绍mippso手术方法。患者俯卧位，c型臂x线机定位伤椎，在伤椎的上下椎的椎弓根各置入1枚克氏针，使克氏针头的透视像正好位于椎弓根“眼睛”的中外部位，此即为椎弓根点。在椎弓根体表定位点（旁开正中线约2 cm）做一长2 cm的纵行切口，切开腰背筋膜，从多裂肌与最长肌间隙钝性分离达关节突及横突，稍剥离小关节突外缘，采用横突定位法进行椎弓根螺钉置入，同法置入4枚椎弓根钉，如椎管内有骨块占位，选择占位多侧半椎板切除减压，勿剥离至小关节突外缘，用弧形角状平凿推挤骨块复位，恢复椎管管径，椎管内注入欧乃派克10 ml，c型臂x线机透视可确认是否还残留椎管内占位。取相应经预弯之固定棒通过上下切口做深部肌肉隧道穿棒，撑开伤椎并固定，如伤椎前柱压缩>2／3，且椎后皮质未破坏，可经伤椎的椎弓根注入自固化磷酸钙，强化椎体。c型臂x线机下伤椎复位及椎弓根钉棒置入位置满意后关闭创口。
1.3 观测指标
(1) 围手术期参数:手术时间、术中出血量、住院天数、肌酸激酶水平变化；(2) 影像学指标:术前、术后x线片上椎体前缘高度、后凸cobb's角、椎管堵塞指数恢复情况；(3)术后半年疼痛评分(vas评分)；(4)每组有8例患者于术后半年时进行多裂肌肌内静息肌电图检测。
1.4 随访情况
49例均得到随访，随访时间6～31个月，平均13个月。
1.5 统计学处理
对两组围手术期参数、血清肌酸激酶水平变化、影像学指标、术后疼痛(vas)进行t检验比较分析，百分率采用x2检验。
2 治疗结果
2.1 围手术期参数结果及vas评分结果(表1)表1 围手术期参数比较及vas评分结果观察项目经皮微创组（略）
统计结果显示两组手术时间比较无统计学意义，经皮微创组术中出血量明显减少，术中出血量两组比较有统计学意义，经皮微创组住院天数明显减少，与传统开放组比较有统计学意义，术后半年vas评分两组相比较有统计学意义，经皮微创组术后不适感轻于传统开放组。
2.2 肌酸激酶变化
如肌肉组织损伤可引起体内肌酸激酶升高，每组随机取10例动态观察到腰椎后路手术后肌酸激酶变化，术后第1、3、5、7、9 d晨起空腹抽血查肌酸激酶，术后两组第1天明显升高且达到高峰，于术后第3 d逐渐下降，经皮微创组第7 d基本恢复正常，传统开放手术组于第9 d恢复正常，术后1、3、5、7 d比较有统计学意义(图1)。
2.3 术前、术后影像学改变见表2。表2 术前、术后影像学改变 经皮微创组传统开放组两组术后相比术前术（略）
2.4 失神经支配的肌肉会出现肌颤电位及正相电位，波形紊乱，为多相，传统入路组进行手术段肌电图测定，可观测到肌颤电位及正相电位，经皮微创组未观测到肌颤电位及正相电位（图2、3）。
3 讨 论
开放后路手术需要广泛剥离椎旁多裂肌、最长肌及软组织以显露骨性标志和植骨床，常损伤脊神经后支及术中使用电刀锐性剥离及牵开器造成肌肉损伤、失神经萎缩、瘢痕增生、肌肉功能障碍［2］，国内杨雷等［3］解剖胸腰椎后路结构亦发现开放后路胸腰椎手术极易损伤椎旁肌和脊神经后支，导致术后术区疼痛，椎旁肌萎缩无力，远期疗效差。大量临床研究证实椎旁肌的永久损害是脊柱术后功能不佳的主要原因［4］，此术式的特点是组织剥离损伤大、出血多、康复时间长、住院时间长。
而经皮微创手术选择椎旁经多裂肌及最长肌肌间隙入路，通过钝性剥离潜在间隙，避免广泛剥离肌肉的起止点及持续牵拉，且不会损伤腰神经后支，最大限度的减少了椎旁肌的机械性损伤及失神经损伤。胸腰椎椎弓根解剖位置恒定，结合术前术中定位适合微创操作。
通过后纵韧带及椎间盘的轴向撑开力使椎管内小骨块闭合复位，恢复伤椎的椎体高度，纠正后凸成角，恢复脊柱的生理弯曲。如爆裂骨折块后突严重，选择骨折椎占位多侧的半椎板切除、用角状弧形起子潜入对侧，推挤复位，恢复椎管管径，术中欧乃派克造影，c型臂x线机透视确认是否还残留椎管内占位，如对侧复位效果不好，取双侧半椎板切除、双侧推挤复位，可达到开放手术病人复位效果。此术式具有切口小、出血少、康复快、住院时间短等优点。
本组病例统计分析显示两组病例手术完成时间无明显差异，术中出血、住院天数有明显差异，经皮微创组明显低于开放手术组，而椎体前缘高度、后凸cobb’s角、椎管堵塞指数两组均达到较好效果，无明显差异，术后半年vas疼痛评分两组相比较有显著性差异，远期经皮微创组明显优于开放手术组。经皮微创组术后血清肌酸激酶水平明显低于开放手术组，kim等报道［5］微创手术后反映肌肉受损的肌酸激酶明显低于开放手术。肌电图随访检测证实经皮微创组无椎旁肌失神经肌颤电位，而开放手术组可检测到失神经肌颤电位，正常的椎旁肌功能维持了脊柱的稳定性，减少了术区疼痛，术后半年vas疼痛评分两组相比较有显著性差异，远期经皮微创组明显优于开放手术组。
经皮微创复位固定是用尽可能小的创伤，借助影像学技术来获得较好的复位效果，重建脊柱的稳定性，手术效果确切，符合现代微创治疗的方向，本法较传统开放手术具有出血少、创伤小、恢复快、脊柱稳定性破坏小、术后疼痛轻、缩短住院和功能康复时间的优点，wild mh等［6］对单纯胸腰椎压缩性骨折微创后路手术5年随访，发现经皮微创复位固定手术短期及长期疗效均明显优于开放手术组。但我们也要认识到其仍有置钉风险，后外侧及椎间植骨融合困难，不适合椎体严重爆裂性骨折的治疗等问题，因而如何提高手术的安全性，克服其局限性对于普及此术式是一个有待进一步研究的课题。
【参考文献】
［1］kawaguchi y,matsui h,gejo r,et al.preventive measures of back muscle injury after posterior lumbar spine surgery in rats［j］.spine,1998,23:2282-2287.
［2］taylor h,mcgregor ah,medhizadeh s,et al.the impact of selfretaining retractors on the paraspinal muscles during posterior spinal surgery［j］.spine,2002,27:2758-2762.
［3］杨雷,李家顺,贾连顺,等.经皮椎弓根螺钉技术的解剖学基础及其临床意义［j］.中国临床解剖杂志,2002,2:86-88.
［4］gejo r, matsui h, kawaguchi y, et al.serial changes in trunk muscle performance after posterior lumbar surgery［j］.spine,1999,24:1023-1028.
［5］kim dy,lee sh,chung sk,et al.comparision of multifidus muscle atrophy and trunk extension muscle strength:percutaneous versus open pedicle screw fixation［j］.spine,2005,1:123-129.
［6］wild mh,gleas m,plieschnegger c,et al.fiveyear followup examination after purely minially invasive posterior stabilization of thoracolumbar fractures:a comparison of minimally invasive percutaneously and conventionally open treated patients［j］.arch orthop trauma surg,2007,5:335-343.
作者：罗春山 李波 田晓滨 周焯家 彭智 间月奎 赵伟峰 作者单位：贵州省人民医院骨科， 贵阳市 550001
