经瘤的诊治进展
【关键词】 趾间总神经 神经瘤 诊断 手术治疗
【摘要】 ：回顾性研究国内外近年来大量关于morton神经瘤的诊断与治疗策略方面的研究文献，总结morton神经瘤临床特征，探讨不同治疗方法的优缺点与临床疗效。目前认为，morton神经瘤为趾总神经受到刺激或压迫等因素而产生一系列病理变化的症候群，临床显示其发病因素复杂。morton神经瘤的诊断必须结合体格检查和辅助检查。其目前的治疗方法主要包括：保守治疗、超声辅助下药物注射疗法、关节镜下神经松解术、神经瘤切除术等，不同的方法存在不同的优缺点，何种方式最优尚存在一定争议。
【关键词】 趾间总神经 神经瘤 诊断 手术治疗
diagnosis and treatment of morton neuroma
hu sun-jun, chen jian, chen jie, et al.
department of orthopaedics, people’s hospital of putuo district, shanghai 200060, china
abstract:the diagnosis and treatment of morton neuroma is reviewed in this paper.intermetatarsal neuroma, often called morton neuroma, is a commonly occurring disorder associated with symptoms of forefoot pain and paresthesias. it is a chronic compresive neuropathy believed to be caused by fibrosis of the epineural tissue. current treatment of morton neuromas includes nonoperative treatment, ultrasound-guided neuroma drug injections, endoscopic decompression of intermetatarsal nerve, excision of the neuroma, each way has merits and demerits, it is still controversial which is the best one.
key words：morton neuroma；interdigital nerve diagnosis；surgical treatment
跖间神经瘤(intermetatarsal neuroma，imn)，又称morton神经瘤，为趾总神经受到刺激或压迫等多种因素，产生一系列病理变化而引发疼痛等症状的一组症候群。WWw.11665.coM早在1845年英国学者durtlacher首次报道了此病，将其描述为“第3、4跖骨间神经病变性神经瘤痛”；1876年美国学者t.g morton进一步描述了其临床表现，并以此命名为morton趾。由于大部分患者趾总神经局部出现类似神经瘤样膨大，尽管病理研究显示其神经病变有别于外伤性或神经离断所致的神经瘤，大多数学者仍然习惯将其称为morton神经瘤或跖间神经瘤。引起前跖痛的诸多原因中，morton神经瘤最为常见，因此如何准确对其诊断与治疗，是目前研究的重点［1～4］。
1 morton神经瘤的病因与流行病学
目前多数认为跖间神经瘤是趾总神经的反应性退行性变，在4个足趾间隙均有发生，但更多发生在第3、4足趾间，约占80%～95%，第2、3足趾间的发生率为15%～20%。imn单发居多，极少出现多个趾间神经瘤。流行病学研究显示，imn患者女性的构成比可高达90%，男女比大约在5∶1。发病的年龄以中年女性居多，多数在40～60岁之间。双足跖间神经瘤发生率约2%，单足多个跖间神经瘤(2个或2个以上)的发生率约2%。
morton神经瘤的发病因素尚不清楚，临床观察显示与多个因素相关［3］。穿高跟鞋时，鞋跟增高，前足负重增加；穿着窄鞋，前足两侧的压力增加，这些因素均使跖间隙变窄并使间隙内压力增高，从而加重了趾总神经的受压程度。同时，由于穿高跟鞋使跖趾关节长时间背屈，趾总神经受到牵拉而绷紧、上移，也加重了位于其上方的跖间横韧带对神经的卡压。⻊母外翻等足部病变也容易在步态中牵拉或压迫趾神经而诱发此病。跖、趾骨骨折，局部软组织损伤，骨关节脱位及前足压砸伤也可能促使生成神经瘤。此外，局部的炎症、占位性病变也可形成imn。某些职业或娱乐活动需要反复使用前足，包括跖趾关节反复背伸活动，例如芭蕾舞蹈演员或经常在崎岖路面行走者，也容易发生imn［5］。对跖间隙的反复挤压和牵拉类似于一种生物力学刺激，是产生imn的直接因素。
2 解剖学与病理生理学
趾间总神经在前足大约走行在相邻跖骨间，于跖骨头水平从跖间横韧带下方通过，之后神经分叉形成趾内外侧支，即趾足底固有神经。生物力学实验显示足部活动过大或过度旋前均容易诱发imn。跖间横韧带(transverse intermetatarsal ligment，timl)是诱发imn的重要结构，它埋入了两侧的跖板中。timl的形态随步态的不同会发生动态变化，在步态周期中跖趾关节背伸时跖间横韧带紧张，而在其他时候跖间横韧带相对松弛，通常为10～15 mm长、2～3 mm厚。还需要辨别的结构就是蚓状肌键，它通常位于跖间横韧带的外跖侧。手术时切开跖间横韧带时需要小心而勿将其切断。有学者研究显示imn位于timl的远端而非直接下方，对timl是否引起imn提出质疑［6］。
通常认为imn的发生是前足的趾间神经受到反复的挤压和摩擦所致，对神经组织慢性的累积性压迫性刺激可引发神经的微血管变化并导致局部缺血，最终引起神经的组织形态学改变，产生增生和膨大。
imn的组织学检查发现，在瘤样改变的区域中，神经的髓鞘变薄、出现不同程度纤维化、硬化，神经内膜水肿，神经纤维脱髓鞘，在受压迫的神经组织内发现沉积的无定形嗜酸性晶体，成纤维细胞和胶原纤维增多，轴突水肿、坏死［1］。神经纤维中可见胶原纤维蛋白增多，电镜下可见这些物质并不来自于雪旺细胞，而是由神经纤维细胞膜中梭形成纤维细胞产生。引起受伤的神经所产生疼痛的原因除了生物化学刺激和机械性刺激外，还包括一类伤害性物质。这些伤害性物质主要包括p物质(sp)、降钙素基因相关肽(cgrp)、神经肽y。神经的异常放电除了交感神经信号，还包括损伤神经引起的异位冲动。局部增加的骨骼肌肉神经炎性介质包括白介素、类花生酸类物质、组织胺、氧化亚氮和激肽等。
3 morton神经瘤的诊断
3.1 临床表现
趾间神经痛的特征是沿着一支或多支足部神经向足趾放射的突发性疼痛［4］。在早期，患有这种神经瘤的病人仅主诉跖骨头部轻度疼痛或不适，最常见的部位为第3、4跖骨头区。有时呈烧灼感或针刺感，通常在穿某一款式的鞋时，其症状比穿另一式样的鞋时更为明显。随着病情的进展，感觉可变得更为特殊，常有向足趾放射的烧灼感。严重者在走路时为减轻疼痛，往往需脱鞋行走，或夜间有痛醒史［7］。体检可及病损趾总神经相邻侧足趾皮肤感觉减退，甚至皮肤干燥不出汗；跖骨间隙有压痛，尤其是前足横向挤压时压痛更易引出，即横足挤压征。
3.2 影像学评估
x线片对软组织病变分辨率不高，但作为基础的检查，有助于排除一些骨性病变。b超检查目前已成为一种快速、价廉、可信度高的诊断方法，其诊断敏感性为95%～98%，有报道甚至称敏感性可高达100%［8、9］。然而超声存在一定假阴性，有学者报道其检出率不高，大约为80%，直径5 mm以下的神经瘤漏诊率较高。超声检出率的高低与操作者的经验手法、仪器、神经瘤大小等因素相关，检查时典型的morton神经瘤表现为境界清晰的卵圆形，恰位于跖骨间隙跖骨头近端的低回声团块，矢状位扫描可见其长轴与跖骨平行。ct尽管对软组织病变的分辨率较高，但相对于mri，后者在诊断morton神经瘤更具优势［10］。由于mri的t1加权象与肌肉组织密度相同或密度略高，t2加权象与临近脂肪组织密度相同或略低，morton神经瘤在t1加权象显示较为清晰，而在t2加权象中多数难以显影，但zanetti认为t2加权象在排除相应区其它软组织病变有较大帮助。不少研究显示直径大于5 mm的神经瘤临床症状较为明显，biasca等［11］发现mri下直径大于5 mm的imn手术切除后症状缓解率77%，imn小于5 mm患者仅17%。sharp等［12］研究发现imn的症状与其大小并无直接相关性。与超声相比mri可以检出直径3 mm左右的imn，优于超声，但在lee等［9］的报道显示对于imn的总体检出率mri和超声似乎差别不大。由于影响因素众多，在诊断morton神经瘤时借助影像学与临床表现相结合，还可与跖间滑囊炎、腱鞘囊肿、神经鞘瘤、腱鞘巨细胞瘤、纤维瘤、结节性筋膜炎等疾病相鉴别。
4 morton神经瘤的治疗
4.1 非手术疗法
适当活动，避免过量；穿舒适的鞋并垫上鞋垫，给足趾提供柔软宽大的空间，可以有效缓解症状。在跖骨头的近侧放置跖骨垫可以减少跖趾关节过伸而使症状减轻。局部普鲁卡因封闭，口服非甾体类消炎药等止痛药物；局部注射硬化剂，如无水酒精或石炭酸［13］。总体而言，保守治疗仅对早期的轻度病变有效，大部分imn仍然存在无法缓解、复发或加重的可能。
4.2 药物注射疗法
注射疗法因为微创、简便易行而得到不少学者的支持，目前流行以类固醇激素加利多卡因的封闭疗法，报道显示在短期能获得不错的疗效［14、15］。传统的操作为定位症状最明显的压痛点，选择细针直接经皮穿刺注入药物，针尖指向足底和跖间韧带。但神经瘤的位置与症状最明显处并不一致，因此误穿发生率不低，仅对诊断有一定帮助。超声辅助下穿刺极大地提高了穿刺的准确率。masala等［16］报道了超声辅助下经皮注射酒精治疗imn，每次间隔7～10 d，总共注射3～7次，70%患者症状缓解；sofka等［17］报道了超声辅助下经皮注射类固醇激素治疗imn，混合50%氟羟强的松龙、25%利多卡因和25%布比卡因，总共治疗24位患者44次穿刺，术后患者疼痛明显缓解。hassouna等［18］和markovic［19］等也报道了超声辅助下经皮注射类固醇激素，均取得了不错的临床疗效。目前的临床报道显示短期内超声辅助穿刺注射激素能获得良好的效果。
4.3 神经松解术
基于imn的发生与神经某种程度受压损伤有关，1989年dellon撰文认为神经切除会造成神经功能的丧失，在治疗慢性神经卡压综合征的治疗中不作首选，同时他建议治疗的顺序应先为神经减压，其次为神经松解，如无法缓解症状，最后才建议行神经切除术。单纯切开跖间横韧带而不切除神经瘤的优点在于不会造成感觉功能的丧失，也不会形成残端神经瘤。barrett等［20］介绍了内镜下切开跖间横韧带对跖间神经减压的方法，其优势在于切口较小、恢复较快、较轻的术后疼痛和肿胀、较低的术后感染和血肿机率。在对总共69位患者96例imn进行了内镜下神经减压，有75例疗效优良(86%)，12例疗效较差(14%)，有5例再次行神经切除术，而余下患者因经济原因未施行手术。am surgical system公司提供的技术，仅需在趾蹼间行1个1 cm的切口，即可完成跖间神经松解术(uniportal decompression of the intermetatarsal nerve udin)，极大地方便了操作。brodsky［21］报道内镜下松解术存在损伤跖板或屈肌腱的危险。此外，术中需要辨别蚓状肌腱，它通常位于跖间横韧带的外跖侧，应避免误切。然而并非所有的imn可以通过松解术解决，有学者认为单纯神经瘤松解术复发率仍然较高，因为长期积累的损伤所造成的神经瘤病理性改变，在解除压迫后并不能短期恢复；形成神经瘤的因素复杂多样，并不仅仅为单纯的神经压迫，因此即便对趾总神经作松解，但致伤因素仍存在，缓解症状也无从谈起。
4.4 神经瘤切除术
相对于imn松解术还是切除术，何者更能获得优良的远期疗效， 目前尚存在争议，但多数学者认为严重的、经保守治疗无效的imn患者行神经瘤切除术，此外神经瘤切除术也可作为松解术、经皮穿刺注射术失败后的补救性治疗［22～24］。villas等［25］对59例患者69足对比神经松解术和神经瘤切除术后发现，当假性神经瘤尚未形成时行松解术的效果较好，而一旦神经瘤形成或者神经瘤已经较大时，宜选神经瘤切除术。biasca等［11］报道手术切除治疗19例患者，他认为当mri下imn横径超过5 mm时首选神经瘤切除术。而womack等［26］的研究发现发生在第2跖间隙的神经瘤切除后效果相对较差，而且经过长期随访后他觉得神经瘤切除术的疗效并不理想。
目前存在足背侧和跖侧两个手术入路进行跖间神经瘤切除，不少学者主张背侧入路，但究竟哪种入路更优尚不明确。akermark等［28、29］对比两种入路治疗125例患者132足，随访2～5年后发现两者临床效果相似，跖侧入路的感觉缺失等并发症少于背侧入路，而背侧入路发生3次术中漏切神经瘤而致使手术失败，因此他更推崇跖侧入路。一般以受累趾骨间隙为中心在趾蹼的非负重区作3～4 cm长横切口，也有学者报道在足底沿神经瘤所在的跖骨间隙作纵行切口，从近节趾骨基底处开始，向近端延伸约3 cm，切开浅深筋膜，分离出趾总神经干及神经瘤，跖间横韧带术中予以切开。背侧入路分离时注意勿损伤腓浅神经发出至足趾背侧的感觉支。趾总神经干要分离至timl近侧约2 cm，连同神经瘤一起切除，切除时稍微施加牵张力，以免神经断端在跖骨头处发生粘连和压迫，引起疼痛或形成断端神经瘤。有部分患者切断跖骨间横韧带后，可见局部并无瘤体形成，可解除束缚压迫神经的各种因素，切开神经外膜，彻底松解神经。术后抬高患肢、限制活动2～3 d，以减少疼痛肿胀，术后2周拆线。coughlin等［30］报道在切除神经瘤同时对跖趾关节进行固定，术后疗效优于单纯神经瘤切除术。
5 复发性跖间神经瘤的治疗
不少学者报道神经瘤切除后有症状复发者，尽管发生率不高，但是处理较单纯的imn更为复杂［31］。一般采用跖侧入路，在跖趾关节囊周围，大量的瘢痕组织可能包绕了复发的神经瘤。手术选择包括：①在近端切除神经瘤，对邻近的瘢痕组织进行清理；②把神经残端埋入预先钻好的骨洞中或植入肌肉肌腱内；③经足底在更靠近近端的位置切除神经；④跖趾关节切除术。总之，临床症状持续存在或imn复发，都是较为棘手的事情，在一期手术前综合评估病情，制定周密的治疗方案，同时术前向患者充分告知可能存在手术的失败率，以及术后在穿鞋及足部活动的限制，可以降低患者术后的预期，提高临床疗效。
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