【摘要】 目的 探讨吻合器痔上黏膜环形切除钉合术（ｐｐｈ）疗效影响因素,提高ｐｐｈ手术质量。方法 回顾性总结576例患者的ｐｐｈ手术资料，分析其疗效影响因素。结果 手术时间平均23.5 min，平均住院时间3.5 d，切除痔上黏膜宽度平均约2.5 cm。93.5％术中痔核回缩满意，因大面积钉合不全及切割不全各1例发生术中大出血，尿潴留184例（31.9％），肛门疼痛357例（62％），3例术后大出血再次行手术止血。484例（84％）随诊1～4年,术后症状改善满意者94.3％,2例误诊,4例因血栓外痔行血栓外痔切除术,其余患者均无复发，无肛门狭窄、大便失禁。结论 术前、术中、术后充分认识ｐｐｈ疗效影响因素,可进一步提高ｐｐｈ质量。
【关键词】 吻合器痔上黏膜环形切除钉合术；内痔；临床疗效
experience summary of procedure for prolapse and hemorrhoids in 576 cases of hemorrhoids
liao jiannan, qiu lei, xie peibiao， et al. department of coloproctology, foshan second people’s hospital, foshan 528000, guangdong, china
[abstract] objective to investigate the factors which influence the curative effect of procedure for prolapse and hemorrhoids (pph). methods the operative data of 576 patients with hemorrhoids underwent pph were retrospectively studied. results the average operation time was 23.5min. the average hospital stay was 3.5d. the correction of the prolapsed hemorrhoids was satisfied in 93.5% patients. intraoperative hemorrhea occurred in two cases because the large range rectum mucosa was uncompletely stapled or cut. urine retention occurred in 184 cases (31.9%), anal pain in 357 cases (62%) and a second operation were performed in 3 cases because of postoperative hemorrhea. a total of 484 cases were followedup for 14 years. the postoperative satisfaction rate of symptom improvement was 94 .3%. four cases underwent thrombosed external hemorrhoid resection. other patients had no recurrence, no anal stenosis and no fecal incontinence. conclusion adequate and full understanding of the effectinfluencing factors before, during and after operation can improve the qualities of pph.
[key words] internal hemorrhoid; procedure for prolapse and hemorrhoids; clinical curative effect
随着人们对痔病本质的进一步认识，痔的现代概念被广泛接受，痔病的治疗方法也发生了根本的改变。wWw.11665.Com由于ｐｐｈ手术更符合局部解剖及生理功能，且具有微创的优势，使ｐｐｈ术更易被医生及患者接受。随着开展ｐｐｈ手术的医院日渐增多，对于如何提高ｐｐｈ手术疗效，逐渐为人们重视。我院自2003年7月至2006年12月开展ｐｐｈ手术576例，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组576例，男294例，女282例，年龄18～94岁，平均48.6岁。ⅲ内痔403例（70％），ⅳ度内痔173例（30％），病程2～3.5年，平均14.6年。合并肛裂46例(8.0%)，合并低位肛瘘8例(1.4%)，合并直肠黏膜内脱垂4例(0.7%)，合并直肠前突2例(0.35%)，直肠下段息肉１例。合并重度贫血（ｈｂ＜60 g/l)7例。其中因内痔大出血行急诊手术者8例，内痔嵌顿行急诊ｐｐｈ术12例；46例有外剥内扎手术史，26例有内痔硬化剂注射史。
1.2 手术方法：均取用常州新能源肛痔吻合器进行手术。术前清洁灌肠，腰麻下取膀胱截石位，手术按照《痔上黏膜环形切除钉合术(pph)暂行规范》修订[1]进行操作。术后观察1～3 d，解大便出院，门诊定期复查。术前合并重度贫血者，输血至ｈｂ 90 g/l再行手术；合并肛瘘及直肠息肉者，先行肛瘘切除或息肉切除，再行ｐｐｈ术；若合并肛裂者，先行ｐｐｈ术，术后加行肛裂侧切术；合并直肠黏膜内脱垂者，先行ｐｐｈ术，再于3、7、11点作直肠黏膜柱状缝扎8 cm；对于ｐｐｈ术后内痔回缩不全或明显外痔者，加行痔核切除术。若既往有痔手术史，荷包缝合稍高，尽量避开疤痕组织。如嵌顿痔有较多血栓者，ｐｐｈ术后行放射状切口取出血栓。
2 结 果
2.1 疗效 手术时间20～30 min，平均23.5 min，住院时间2～4 d，平均3.5 d，切除痔上黏膜宽度平均约2.5 cm，吻合线在齿状线上1.5～3.0 cm,平均2.0 cm，切除直肠黏膜环完整者95％，93.5％术中痔核回缩满意。
2.2 并发症 因大面积钉合不全及切割不全各1例发生术中大出血，尿潴留184例（31.9％），肛门部疼痛357例（６２％），３例术后大出血行再次手术缝扎止血，其中1例发生在术后８ h，1例发生在术后４ d，１例发生在术后１周；１例术后第５天并发肛周脓肿，经切开引流后治愈。
2.3 随访（远期效果） 484例（８４％）随访1～４年，术后症状改善满意者94.3％，其中乙状结肠癌便血误诊为痔１例，卵巢肿瘤肛门坠胀误诊为直肠黏膜内脱垂１例，于术后症状复发，经肠镜，盆腔ct确诊，再行乙状结肠癌根治术及卵巢癌根治术。４例患者因血栓外痔作血栓痔切除术外，其余患者均无复发，无肛门狭窄、大便失禁。
3 讨 论
3.1 病例选择 ｐｐｈ主要适用于严重出血的ⅱ度痔、ⅲ度及ⅳ度的脱垂性痔、直肠黏膜内脱垂［1］。但随着临床经验的积累，手术技巧的提高，ｐｐｈ的手术适应证逐渐扩大，对于环状内痔合并肛裂、肛乳头肥大、低位肛瘘的患者，在行ｐｐｈ术同时行肛乳头切除、肛裂侧切、肛瘘切除手术，不但对ｐｐｈ手术的疗效无影响，而且扩大ｐｐｈ手术的应用范围。对于内痔合并较多皮赘的病例，在行ｐｐｈ术后，皮赘同时上提变小，小皮赘无需处理,如较大皮赘可一并切除。但行合并手术时，肛管或肛缘处不宜超过２个切口。直肠前突及直肠黏膜脱垂者可行ｐｐｈ术，较严重的直肠黏膜脱垂者可ｐｐｈ术后加行3、7、11点的直肠黏膜柱状缝扎术，以巩固疗效。嵌顿性内痔早期（48 h以内）内痔无变黑坏死，局部炎性水肿不重者，可行ｐｐｈ术，血栓处可于ｐｐｈ术后作放射状切口取出。但注意，在行ｐｐｈ术前，对诊断有怀疑者需行肠镜及盆腔ｃｔ明确诊断。本组曾经有病例乙状结肠癌误诊为内痔出血，卵巢肿瘤误诊为直肠黏膜内脱垂。对于既往有外剥内扎术及内痔硬化剂注射史的患者，行ｐｐｈ术时，应避免在手术疤痕部位进行钉合,将吻合环作在手术疤痕上方1.5 cm处，可预防术中钉合不全造成难以控制的大出血及预防术后吻合口狭窄。对于既往有ｐｐｈ术者，可术后３个月再次ｐｐｈ术，第二次手术的吻合口作在前一次吻合口上方1.0 cm，二次ｐｐｈ术是安全的。
3.2 术者的要求[2] pph看似一个简单的手术，但要获得理想的疗效，术者必须满足下述两个要求，其一必须是专业的肛肠外科医生，有大量的传统肛门病手术经验，具备对肛管直肠疾病的理论及实践认识，在手术过程中如出现意外情况，才能采取有效应对措施。其二必须接受有关pph理论与实际操作培训。
3.3 麻醉选择与手术体位 一个手术的顺利进行必须有良好的麻醉及术野的良好显露。腰麻可达到良好的肛门括约肌松弛，可作为ｐｐｈ术的首选麻醉方式。手术体位一般取用膀胱截石位，且适当抬高患者臀部，除了减少痔的出血外，亦为手术操作带来了有利条件。
3.4 黏膜下荷包缝合——ｐｐｈ术的关键 黏膜下荷包缝合直接影响到黏膜环切割的完整性、切割肠壁的深浅、切割黏膜的多少、切割线的高低及肛垫提吊的效果。
3.4.1 荷包线的缝合高度 荷包缝合应在距齿状线上2～4 cm处，缝合高度应根据患者的痔核大小、直肠黏膜脱垂等情况而定，对于痔核较多，直肠黏膜脱垂的患者，荷包缝合的位置适当下移，可切除内痔上缘一部分，完成吻合后，吻合线距齿状线1.5 cm左右。
3.4.2 荷包线的深度 荷包缝线在黏膜下，过深容易损伤内括约肌，造成术后肛门疼痛；过浅，牵拉荷包时黏膜撕裂，造成黏膜环切割不全。我们体会是在此前提下，缝线的深度要深，但不能缝至肌层。判断是否缝到肌肉组织的方法有：缝针时出针较顺利，未出针时用持针钳夹住缝针水平滑动，如果可以滑动说明未有缝到肌肉组织。
3.4.3 荷包线的缝合密度 我们主张缝合6～8针，因为缝合数太少对组织的作用不均匀，未有缝到组织容易因不受牵拉而脱漏。
3.4.4 荷包线的缝合平面 多数情况下痔核各个钟点上脱垂的程度不同，为了取得较好的效果，各个不同钟点缝针的高度深度就应有所不同，脱垂严重的地方，进针的位置相对较低、较深。脱垂较少或无脱垂的地方，进针的位置相对较高、较浅。
3.4.5 荷包缝合的起止位点 荷包缝合的起点处，是牵引线的作用点，往往会切割较多的直肠黏膜，我们的做法是在最大的痔核旁进针，尽可能深的进针。在痔核的另一边出针，以保证对最大痔核的充分牵拉。
3.4.6 双荷包缝合 对于ⅳ度痔或合并直肠脱垂的患者，取用单荷包缝合，不能达到理想的痔核完全回缩的目的，取用双荷包缝合，可切除痔上黏膜较宽，脱垂内痔回缩较明显。双荷包缝合间距应在1.0～1.5 cm左右,间距愈宽，切除组织愈宽。
3.5 术中意外情况的预防与处理
ｐｐｈ术由于借助吻合器进行手术，使得切除和钉合一次性完成，使手术变得简单、方便、快捷，也正因如此，由于手术方面的问题及吻合器故障等原因常使术中出现一些意外情况，直接影响手术效果和导致并发症。
3.5.1 血肿 荷包缝合时出现巨大血肿，为荷包缝合时缝针直接损伤黏膜下血管引起，可迅速用肛镜缝合器背面压迫血肿处，待血肿控制后尽快完成荷包缝合。由于供应痔核的血管多位于3、7、11点处，因此作荷包缝合时进出针尽量避开此处，以免缝针损伤痔动脉，造成血肿，影响操作。
3.5.2 钉合不全 若术中由于吻合器发生故障，痔上黏膜钉合不全造成出血。此时保持冷静，迅速移除吻合器，用可吸收缝线于钉合不全处8字缝合上下缘止血。本组１例因吻合器故障，造成大面积钉合不全出血，经缝扎30 min才止血。因此术前需检查吻合器是否有故障，特别是国产可重复利用吻合器。
3.5.3 切割不全 由于荷包缝合不均匀或荷包缝线过浅，造成牵引痔上黏膜时未能进入钉仓或黏膜撕裂，使痔核回缩不全，除术中彻底止血外，对于回缩不全的痔核，需加行痔核切除以保证疗效。因此荷包缝合及牵引时必须均匀，即使较小痔核也不能进针太浅，一定要到黏膜下层。
3.5.4 吻合器拔出困难 退出吻合器时，在张开吻合器的同时保持向外的牵引力，当指示刻度退出安全区域时可轻易退出吻合器。过分张开吻合器，反而会使直肠黏膜卡在抵钉座与肛管扩张器之间而取出困难，此时，可用食指拔开直肠黏膜协助取出，或连同肛管扩张器一并取出。
3.6 术后并发症的预防与处理 术后出血、尿潴留、疼痛、感染、吻合口狭窄等是ｐｐｈ术最见的并发症。
3.6.1 尿潴留 发生率约10%～60％，与术后肛门疼痛、麻醉后卧床、输液过多，麻醉恢复期内膀胱过度充盈及合并前列腺肥大等因素有关。因此选择麻醉时，应选择起效快，作用时间短的麻醉方式及配药，术中、术后适当控制输液量，避免麻醉尚未恢复，膀胱过度充盈。我院术后患者清醒后口服哈乐胶囊，预防尿潴留发生，收到较好的效果。对于年龄＞60岁的男性患者，术后常规留置尿管，术后第一天拔除。
3.6.2 术后出血 术后早期出血大多发生在术后12 h内，这与术中吻合口止血不彻底有关。本组1例术后8 h发生大出血。术中吻合口出血，应予可吸收缝线８字缝扎止血，充分缝扎止血是预防术后出血的关键，不能用电凝止血，因术后排便时易至电凝焦痂脱落导致出血。术毕可用肛管外裹凡士林纱至吻合口处压迫止血。本组1例于术后4 d因大便干硬便后吻合口裂开大出血；1例术后１周骑自行车后导致吻合口出血，经再次手术缝扎止血。因此ｐｐｈ术后需加强通便及禁忌骑自行车或对吻合口压迫的运动。
3.6.3 术后疼痛 与吻合口过于接近齿线、过度扩肛、合并内痔、肛瘘、肛裂处理有关。因此尽可能将吻合口设计在齿线上方，扩肛不能过度，缝合时不可过深，不能将直肠肌层钉合于吻合口上，导致术后长期肛门疼痛。ｐｐｈ术行合并手术时，肛管或肛缘处不宜超过2个切口，把主要问题如突出明显，上提复位效果不好的痔核或肛裂、肥大肛乳头、肛瘘处理即可。
3.6.4 术后感染 术前肠道准备、术中无菌操作、术后预防性应用抗生素及ｐｐ粉坐浴是有效预防术后感染的措施。本组１例术后并发肛周脓肿，行切开引流治愈。
3.6.5 吻合口狭窄 吻合口狭窄多发生在吻合口过低，于肛管处，因此将吻合口设计在齿线上方，本组病例无吻合口狭窄发生。
【参考文献】
[1] 中华医学会外科学分会肛肠外科学组.《痔上黏膜环形切除钉合术(pph)暂行规范》修订［j］.中华胃肠外科杂志,2005,8（7）：342.
[2] 任东林.手术治疗痔病的适应证及应用注意事项［j］.大肠肛门病外科杂志,2003，9（增刊）：78
