【摘要】 [目的]回顾分析空心螺钉结合克氏针或单纯空心螺钉内固定方法的临床和影像学资料，探讨新鲜高能量跖跗关节骨折脱位的临床特点及治疗策略。[方法]2002年9月-2008年4月应用空心螺钉结合克氏针或单纯空心螺钉内固定治疗43例新鲜高能量跖跗关节骨折脱位患者，男35例，女8例;年龄18～55岁，平均37.5岁。致伤原因：交通事故伤15例，重物压砸伤21例，高处坠落伤7例。左足28例，右足15例。按照myerson分型：a型9例，b1型2例，b2型25例，c1型4例，c2型3例。其中开放性损伤8例(gustilo ⅰ型6例，gustilo ⅱ型2例)，闭合性损伤35例。伤后至手术内固定的时间平均4.6 d(2.5 h～21 d)。所有患者术后4～6周拆除石膏开始功能锻炼，术后16～18周去除内固定后开始部分负重行走。[结果]43例获得13～38个月(平均26个月)随访。无感染、断钉、内固定松动、骨不连和足弓塌陷等并发症。参照周许辉疗效标准，优26例，良15例，中2例，优良率为95.3%。6例出现创伤性关节炎，均伴有伤后关节面的损伤。[结论]对新鲜高能量跖跗关节骨折脱位患者采取正确的诊断方法和标准均能确诊。早期诊断和正确分型、把握手术时机、解剖复位、合理的内固定和外固定及适时的功能锻炼是提高疗效的关键。
【关键词】 高能量损伤; 跖跗关节; 骨折脱位; 手术治疗
characteristics and treatment strategy of fresh highenergy fracture dislocation of tarsometatarsal joints∥zhang haibo,li huaqiang,wang xiao.department of orthopedics,the first people's hospital of kaifeng city,henan 475000,china
abstract：[objective]to investigate the characteristics and treatment strategy for fresh high energy fracture dislocation of tarsometatarsal joints in a retrospective study.[method]from september 2002 to april 2008,43 patients with fresh high energy fracture dislocation of tarsometatarsal joints were treated with cannulated screw combined with kirschner wire fixation or kirschner wire fixation alone.there were 35 males and 8 females,with a mean age of 37.5 years (range,18 to 55 years).the injury was caused by a road accident in 15 patients,by a heavy crash in 21 patients,and by a fall from a height in 7 patients.according to the myerson damage typing,there were 9 cases of type a,2 cases of type of b1,25 cases of type b2,4 cases of type c1 and 3 cases of type c2.eight were open injuries (6 of gustiloanderson type ⅰ and 2 of type ⅱ)and 35 closed injuries.internal fixation were undertaken at an average of 4.6 days after injury (range,2.5 hours to 21 days).at 4-6 weeks all the patients began functional exercises after removal of the plaster casts.at 16-18 weeks all the patients began to walk with partial weigh loading after removal of the internal fixators.[result]all the 43 patients were followed up for 26 months on average(range,13 to 38 months).no infection,breakage,loosening of internal fixator,nonunion or longitudinal arch collapse was found.according to zhou′s assay standard,excellent result was achieved in 26 cases,good in 14 cases,and fair in 3 cases,with excellent to good results of 95.3%.six patients had posttraumatic arthritis,which was complicated with injured articular surface.[conclusion]fresh highenergy fracture dislocation of tarsometatarsal joints can be diagnozed correctly.early diagnosis and correct classification,proper operation timing,anatomical reduction,rational internal and external fixation and timely functional training are essential for patients to achieve good clinical result.
key words：highenerygy injury; tarsometatarsal joints; fracture dislocation; surgical treatment
伴随着高能量损伤事件的增多，跖跗关节骨折脱位(lisfranc损伤)的发病率呈上升趋势。wwW.11665.Com由于认识不足、漏诊误诊和处理不当等，易引起早期和晚期严重并发症，结果造成陈旧性跖跗关节骨折脱位及畸形愈合，且留下严重的后遗症和程度不同的残疾[1]，采取积极手术治疗获得和维持解剖复位以提高疗效已为多数学者认同[2]。笔者对2002年9月-2008年4月期间收治的43例新鲜跖跗关节骨折脱位患者的临床资料进行回顾性分析，旨在总结此类高能量损伤的临床特点和寻求较为合理的治疗策略。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组43例，男35例，女8例;年龄18～55岁，平均37.5岁。左足28例，右足15例。开放性损伤8例(其中gustilo ⅰ型6例，gustilo ⅱ型2例)，闭合性损伤35例。致伤原因：交通事故伤15例，重物压砸伤21例，高处坠落伤7例。均常规拍摄患足正斜位x线片，其中31例行足部三维重建ct检查。按照myerson等分型标准[3](解剖学分型)：a型9例，b1型2例，b2型25例，c1型4例，c2型3例。其中出现明显足筋膜间隙综合征(foot compartment syndrome，fcs)3例。所有病例均为新鲜损伤，伤后至手术内固定的时间平均为4.6 d(2.5 h～21 d)。
1.2 手术方法
闭合性损伤患足肿胀较剧者给予抬高患肢、冰袋冷敷和静脉应用消肿利尿药物等综合措施，待肿胀减轻后择期手术;3例fcs行筋膜切开减压，18 d后给予手术内固定。采用椎管内麻醉。开放性损伤先进行彻底清创。应用气囊止血带但不驱血，根据不同分型确定相应手术方法：(1)a型损伤者，分别在足背第1、2和第3、4跖跗关节间做2个纵形切口(即内外侧双切口)，显露第1、2跖跗关节及内、中楔骨间隙，清除血肿及骨软骨碎块，复位脱位的第1跖跗关节及内侧楔骨和第2跖骨基底并用复位钳暂时固定，c型臂x线机透视位置满意后，首先用1枚空心螺钉自第1跖骨基底通过第1跖跗关节固定到内侧楔骨，然后将内侧楔骨与第2跖骨基底、内侧楔骨与中间楔骨分别用空心螺钉固定，并有选择地将第3跖骨基底与中间楔骨用空心螺钉固定，最后第4、5跖骨基底用克氏针依次与外侧楔骨和骰骨固定;(2)b1型损伤者，仅做内侧切口并单纯应用1枚空心螺钉固定第1跖骨基底与内侧楔骨;(3)b2型损伤者，行内外侧双切口，除不固定第1跖跗关节外同“方法(1)”;(4)c型损伤者(包括c1、c2型)，行内外侧双切口，基本同“方法(1)”，但对于个别楔骨粉碎骨折者须用克氏针代替空心螺钉行内固定。
1.3 术后处理
术后抬高患肢、抗感染和减轻肿胀药物应用。所有患者4～6周拆除石膏开始不负重功能锻炼，术后7～8周拔除克氏针，术后16～18周x线片示骨性连接后取出空心螺钉并开始部分负重行走。
2 结 果
43例获得13～38个月(平均26个月)随访。无感染、断钉、内固定松动、骨不连和足弓塌陷等并发症。取出内固定后无脱位复发。参照周许辉疗效标准[4]，优26例，良15例，中2例，优良率为95.3%。典型病例见图1。6例出现创伤性关节炎，均伴有伤后关节面的损伤。图1 男，24岁，交通事故伤，左侧新鲜趾跗关节骨折脱位myerson b2型病例(闭合骨折) 图1a myerson b2型损伤示意图 图1b～c 术前正、斜位x线片 图1d 术前ct三维重建图像显示跖跗关节中骨与关节损伤的三维立体形态
图1e～f 术后正、斜位x线片 图1g～h 术后20周左踝关节功能照片。踝关节背伸功能正常，内侧足弓形态正常;踝关节跖屈功能正常，外侧足背无塌陷
3 讨 论
3.1 临床特点
(1)直接外力和间接外力(包括前足外展型及足跖屈型)致伤均为高暴力损伤;(2)前足肿胀尤为显著;(3)发生率最高的是b2型损伤(本组58.1%);(4)正常足正位x线片上第2跖骨基底内侧缘与中间楔骨内侧缘和斜位x线片上第4跖骨基底内侧缘与骰骨内侧缘均应同在一条直线上，患足正、斜位x线片的上述影像学异常改变，相对于低能量损伤者表现更为明晰，较易明确诊断;(5)严重的软组织伴随伤加上跖跗关节本身的损伤造成足筋膜间隙的空间改变，易诱发急性fcs。
3.2 治疗的基本思路
从解剖角度中足的三柱包括内侧柱(由第1跖骨和内侧楔骨构成)、中柱(由第2、3跖骨和中、外侧楔骨构成)及外侧柱(由第4、5跖骨和骰骨构成)，趾跗关节骨折脱位为单一独立柱或多个独立柱损伤，三柱重建的内涵既包括每个独立柱的解剖复位和固定，同时又使各柱间形成一个联合体即跖跗关节复合体(tarsometatarsal joint complex，tjc)。体重经踝关节至距骨，以后经足弓分布于三个负重点(跟骨、第1跖骨头和第5跖骨头)[5]，跖跗关节又是构成足弓的重要组成部分。恢复中足tjc的榫眼结构[6]和重建中足坚固的弓状结构，成为手术将力求达到的结果并为患足功能康复创造条件。
3.3 治疗方法选择及注意事项
关节融合可能会使前足僵硬、跖骨弓消失，故仅作为二期补救手术。单纯克氏针固定易发生针道感染、断针及固定不稳定易再移位，并无拉力加压作用，不利于lisfranc韧带(连接第1楔骨至第2跖骨基底的骨间韧带)的修复[7]。内侧柱和中柱活动范围较小，对二者解剖复位基础上坚强稳定的内固定十分重要，其中沿lisfranc韧带方向固定空心螺钉是重建tjc稳定性的重要环节[8,9]。外侧柱活动度最大，对创伤后移位的可接受范围最大，因此发生严重创伤性骨关节炎的机会很少，治疗上不需要坚强稳定的内固定，而需要具有一定弹性的固定，确保其恢复后的正常生理活动范围，一般用克氏针固定即可[10]。需要强调的是在遵守基本治疗思路前提下的个性化治疗原则，以实现空心螺钉和克氏针的有效固定。避免肿胀严重时手术和术中暴力操作损伤血管可有效防止fcs和血管危象的发生[11]。lisfranc韧带损伤后不易修补，其愈合形式为瘢痕修复，故应给予充分时间的外固定和拆除内固定物后推迟完全负重行走的时间。由于关节间内固定而非融合关节且因为活动可导致螺钉疲劳断裂，术后取出螺钉应视为常规。
【参考文献】
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