胆肠吻合术后胃瘫综合征患者的护理体会
【关键词】 胃瘫综合征;诊断;心理护理
术后胃瘫综合征(postsurgical gastroparesis syndrome，pgs)是指腹部术后因胃肠功能紊乱导致的以胃功能性排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征。其特征为胃排空迟缓，无胃流出道梗阻。其发病机制尚未明确，可能与胃肠平滑肌起动失调，自主神经功能紊乱，体液异常改变等多因素作用有关[1]。pgs发生率为0.4%～5.0%[2]。临床上可被误诊为吻合口狭窄或输出襻机械性梗阻而行再次手术，加重患者的损伤或胃的排空障碍，延缓其恢复时间。正确认识、治疗胆肠吻合术后pgs具有重要意义。我院采用中西医结合保守治疗及护理治疗发生胆肠吻合pgs的患者，取的满意疗效，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选取2000年7月至2009年7月的17例pgs患者，其中男10例，女7例;年龄12～76岁，平均年龄56.2岁。其中肝门胆管癌5例，先天性胆管囊性扩张症伴胰腺炎及胆管炎2例，胆总管癌1例，共计8例，均行胆肠rouxy吻合术;胰腺癌4例，十二指肠乳头癌2例，胆管末段癌2例，慢性胰腺炎1例，共计9例，均行胰十二指肠切除术(child吻合术)。
1.2 诊断标准[2] (1)术后排气时判断肠蠕动功能恢复，进流食后出现上腹饱胀、呕吐等胃潴留症状;(2)一项或多项检查(胃镜、上消化道造影)提示无胃流出道机械性梗阻;(3)胃肠蠕动减弱或消失;(4)胃肠减压引流量>800 ml/d并且持续时间>10 d;(5)无引起胃瘫的基础疾病，如糖尿病、硬皮病、甲状腺功能减退等;(6)未应用影响胃肠平滑肌收缩的药物，如吗啡、阿托品等;(7)无明显的水电解质酸碱失衡。WWw.11665.COM
1.3 临床表现 发病时间多为胆肠吻合术后5～14 d。主要症状及体征表现为：患者停止胃肠减压或进流食后1～4 d出现上腹部饱胀，恶心、呕吐、嗳气、返酸;呕吐量较大，腹痛不明显;给予放置胃管引流减压，每日可引出胃内容物800～2 000 ml。查体上腹饱胀，胃内有振水音，上腹轻压痛，无腹膜刺激征，肠鸣音弱或消失。患者一般情况尚好，无饥饿感，水、电解质及酸碱平衡无异常。患者多有夜眠差，抑郁，心情紧张不安，焦虑，烦躁，对自己甚至其他患者的病情及治疗过程过度敏感，有的甚至有放弃治疗或轻生念头。
1.4 临床检查 全部行上消化道造影检查，可见胃无力，蠕动波减弱或消失，排空困难，造影剂可少量通过吻合口，但胃内残留较多，行复方泛影葡胺造影13例。其中同时行胃镜检查8例，可见胃内大量胃液潴留，流出道无梗阻;胰十二指肠切除手术患者还可见到见吻合口有不同程度的水肿、充血及线头，胃镜可通过吻合口，发现吻合口线头的，经胃镜小心去除。
1.5 护理 (1)禁食水，持续胃肠减压，牢固固定胃肠减压管并保持其通常，可减小胃内压力，有利于胃壁的血液循环，减轻胃壁水肿，促进胃蠕动恢复，并且配合2%～3%高渗温盐水洗胃，洗胃时加盐酸利多卡因。详细记录引流量、色及其性质，并做好口腔及呼吸道的护理。(2)应用胃肠动力药物:应用红霉素加入液体中静脉输入，应用胃复安、西沙比利及洛赛克，增强胃肠动力，促进排空，降低胃肠液分泌。(3)静脉营养支持，维持水电解质平衡，置空肠营养管行肠内营养支持。保持营养管道的无菌、通畅，并注意有无恶心、呕吐、腹泻等不良反应，如出现上述不良反应时给予相应处理并向患者解释以消除患者焦虑恐惧心理。(4)中医治疗采用行气降逆，通下祛瘀之法[3]。采用我院自制的胆胰和胃冲剂，方用:柴胡、元胡、枳壳、木香、生大黄、丹参、甘草等，并随证加减。经胃管注入后闭管2 h以上，2次/d。配合针刺合谷、足三里、中脘穴位，应用强刺激手法，2次/d。(5)给予心理咨询，心理疏导，需要药物干预的给予抗抑郁及焦虑治疗，加强心理护理，消除恐惧。(6)连续动态地观察患者生命体征及情绪变化，密切观察患者的不良反应，给予正确的饮食指导，向患者及家属进行病情宣教，取得患者及家属的配合。
1.6 结果 该组患者均以保守治疗治愈，其中最短出现症状后7～43 d，平均17.1 d。
2 讨论
2.1 病因病机 一般认为与以下因素有关：术前营养状态、维生素及微量元素的缺乏、电解质紊乱、引起的植物神经功能紊乱，导致胃肠排空延迟;手术创伤及胃迷走神经损伤;胃切除后，消化器官位置改变及胃肠道连续性受到影响;术后胃肠肽类激素水平的改变，如胃泌素、胰泌素、胆囊收缩素、肠高糖素、前列腺素e1、血管活性肽等均可使胃排空延缓;精神神经因素，患者对手术的极度紧张状态，高龄、恶性肿瘤、麻醉药物的直接抑制作用，术后运用镇痛剂，进食过多，过早，胃电活动异常，节律紊乱，使胃产生逆向移行性慢波等[4]。术后吻合口痉挛、水肿;胆汁返流引起的反流性胃炎加重了吻合口的水肿;术后高血糖、贫血、低蛋白血症、水电解质酸碱紊乱等。
2.2 一般治疗 包括禁食水、持续胃肠减压、纠正水、电解质酸碱平衡紊乱，使用增强胃动力药物、肠内营养、中医中药。我们采用“清热解毒、活血化瘀、扶正祛邪、通里攻下”四种法与法的组合治疗方法。胆胰和胃冲剂方中用柴胡等药清热解毒，元胡等行气止痛，枳实、木香理气化湿、降逆止呕，调畅气机;丹参等活血化瘀;大黄等通腑泄下。针灸也可调节胃肠功能，针刺合谷、足三里、中脘穴位对胃肠蠕动的恢复有促进作用。本组中有6例采用西药治疗超过1周，疗效不佳，加用中药及针灸治疗后，其中总病程在3周内3例，4周2例，6周1例，余11例诊断明确后，即采用中西医结合治疗，总病程在1～4周内，病程明显缩短，并积极治疗并发症和并存疾病，如电解质紊乱、低蛋白血症、胆胰胃肠漏、急性胃黏膜病变、慢性肝病、腹腔残余感染等。
2.3 心理治疗 该组患者原发疾病多为先天性胆管囊性扩张症、肝门胆管癌、胰头癌等，患者尚处于手术恢复期，刚刚经历了手术的打击，术后胃瘫无疑会进一步加重患者的心理负担，有的患者过度焦虑，甚至对自己的疾病及治疗产生绝望。精神处于极度紧张状态，可应激反应引起的植物神经功能紊乱，特别是激活的交感神经纤维不仅可通过抑制胃肠神经丛的兴奋神经元来抑制胃动力;还可通过交感神经末梢释放的儿茶酚胺直接与胃平滑肌细胞膜上的α和β受体结合，抑制平滑肌细胞收缩，导致胃肠排空延迟，出现术后胃瘫。在治疗疾病的同时，我们向患者解释疾病的发展过程，努力缓解其心理压力，鼓励其树立战胜疾病的信心，均有助于患者康复。有1例12岁先天性胆管囊性扩张合并胰腺炎的外地患者，术前二十余天未能进食，胰腺炎控制后行胆肠吻合后5 d出现胃瘫，给予如上系统处理，4周以上仍未缓解，带减压管和营养管出院回家治疗，电话随访诉离开医院后心情转好，症状也很快随之缓解。我们认为，心理治疗对该病的康复有重要的积极意义。
2.4 预防 应着重于术前准备及术中的处理。术前向患者说明手术有关情况，解除患者对手术的恐惧和顾虑;注意营养要素的补充，纠正贫血、低蛋白血症，水电解质平衡紊乱，慎重行急症手术，尽量术前进食，使胃肠良好的蠕动功能恢复正常;术中尽可能减少胃肠的牵拉，注意保持暴露脏器适宜的湿度和温度，胃肠吻合缝线不要太密而影响局部血液循环，最好用可吸收缝线;避免胃肠消化液对腹腔的污染，术中置入鼻饲管于空肠上段;尽早使用tpn提供营养支持，对恢复胃壁功能、阻断恶性循环有明显作用，术后6～12 h可以开始从硅胶管滴入中药汤剂，24 h后给予针灸刺激，术后进食不过早、过多，早下床活动，加强心理护理，均有一定的预防效果。
【参考文献】
1 zarate n，mearin f，wang xy，et al.severe idiopathic gastroparesis due to neuronal and interstitial cells of cajar degeneration pathologica findings and management.gut，2003，52：966.
2 刘凤林，秦新裕.根治性胃大部切除术后胃瘫综合征的回顾性研究.中华胃肠外科杂志，2002，5：245.
3 黄红勤.丹参饮合二陈汤治疗糖尿病性胃轻瘫40例.新中医，2007，39：68.
4 史俊涛，邹游，童宜欣，等.术后胃瘫的诊断与治疗.神经损伤与功能重建，2008，3：206209.
