【关键词】  切口疝 发生率 复发率

　　一、切口疝的发生率有逐渐增加趋势

　　切口疝是腹部手术后最常见的并发症之一，腹壁切口疝的发生率约为2 %～11 %[1]。经前瞻性研究，经腹部中线手术后切口疝的发生率为11 %～20 %[2,3]，而感染切口的切口疝发生率为23 %[4]，特别是同时合并呼吸和心血管疾病的70岁以上的患者更高[5] 。david 等2003年统计的华盛顿州10 822例女性切口疝患者的资料显示，超过10 %的腹部手术后发生了切口疝，美国每年腹部手术超过130万例，至少有15.3万例切口疝发生，其中超过三分之一的患者会伴有不同程度的症状，如疼痛、肠梗阻、皮肤溃疡等，甚至有肠系膜循环障碍导致死亡的报道。美国华盛顿州(1987～1999)13年切口疝发病率的结果显示，切口疝的发生率正在逐年递增[6]。切口疝多发生于接受腹部手术后的近期，mudge和hughes[2]随访了337位接受腹部大型手术的患者，历时10年，共发现37例切口疝，其中56 %表现于手术后1年内，35 %出现于术后5年以后。国外资料显示，腹壁切口疝发生急性嵌顿的比例为6 %，发生疝内容物绞窄的比例为2 %[7]。rutkow[8]分析美国国家出院调查(national hospital discharge survey，nhds)与国家门诊手术调查(national survey of ambulatory surgery，nhas)的数据，估算1996年美国约进行了97 000例切口疝修补手术，其中，<15岁者不到1 %，15～44岁者占15 %，45～64岁者占45 %，>65岁的占39 %，而且女性患者较多，占到65 %，由此可见中老年女性患者腹部手术后切口疝发生率较多。wwW.11665.COm综合上述多家统计资料，可以看出切口疝的发生率有逐渐增加的趋势，切口疝正在日益受到人们的关注。

　　二、切口疝的发病原因

　　大宗病例调查提示切口感染是切口疝发生的首要原因，腹部大型手术后切口感染者发生切口疝的比例是未感染者的5倍(23 %:4.5 %)[9]。导致切口疝的另一个主要因素是切口裂开，这主要与患者营养状态、腹压高以及缝线材料和技术有关。hodgson对缝合材料和方法所做的meta分析结果显示，使用可吸收线关腹者发生切口疝的相对危险度为0.68，使用连续缝合发生切口疝的相对危险度为0.73，故使用可吸收线作连续缝合是预防切口疝发生的两个保护因素。而hanns通过一项多中心的随机实验研究证实用慢吸收线连续缝合腹壁筋膜组织优于不可吸收缝线的连续缝合或间断缝合，并特别强调缝合起点要超过切口，并在中段交叉重叠数针[10]。肥胖也是切口疝发病的诱因之一， rutkow的统计资料显示切口疝多发生在45岁以上人群，而该年龄组的bmi平均值大于青年组。有文献报道吸烟也是切口疝发生的危险因素之一[11]。

　　三、切口疝的复发率居高不下

　　david r统计切口疝5年复发率为12.3 %，13年复发率为23.1 %,随着时间的延长切口疝的复发率逐渐增加[6]。uwe klinge观察切口疝复发呈浴盆样曲线(bathtub curve)，即切口疝修补术后早期复发率较高，并随时间延续复发率逐渐减少，此后会维持一个低复发率的平台期，远期复发率又会出现再次增高，因此累计复发率呈s形曲线[12]。尽管手术方式和手术材料的应用可以一定程度的减少切口疝的复发，但不能改变切口疝修补手术随时间的延长复发率逐渐增多。david r统计结果第一次切口疝修补术后5年再手术率为23.8 %，第二次修补术后再手术率为35.3 %，第三次修补术后再手术率达38.7 %，修补手术次数越多复发可能性越大[6]。早期资料1985～1998年8组(667例)缝合修补手术复发率经加权处理为16.3 %， 1994～2004年9组(1 877例)网片修补手术复发率经加权处理为13.4 %，更多的文献报道缝合法复发率为12 % ～ 54 %，网片法为2 %～ 36 %[13]，但这些资料的复发率随访年限不等，网片放置不统一，因此很难得出确切的结论。1992～1998年多中心资料显示，3年累计复发率缝合组和补片修补组分别是46%、23%，具有显著性差异[14]。 长期随访的结果显示，5年复发率缝合组与网片修补组分别为13.9 %和11 %，累计复发率分别为63 %和32 %，均有显著性差异。小型切口疝缝合修补与网片修补的复发率为67 %和17 %，同样具有显著差异，网片修补优于单纯修补已得到大家的广泛认同，单纯缝合修补法应该废弃[13]。

　　四、切口疝复发的原因

　　造成切口疝复发的原因较为复杂，既有患者自身因素和腹部力学的原因，又有手术方式和技术的原因。vidovic回顾性分析了297例切口疝患者，其中188例为缝合修补，109例为网片修补，总体复发率为30.3 %，两种修补方式的复发率分别为39.4 %和14.6 %，对两组患者进行了多因素分析，认为bmi是切口疝复发的强危险因素，切口疝的复发率随缺损增大而显著增大(<5 cm，6.8 %;5～ 10 cm，17.5 %;>10 cm，86.7 %)，网片放置的位置也与切口疝的复发有关，切口感染也是切口疝复发的独立的危险因素[13，15]。 针对一些与切口疝复发有关的相关原因，手术方式在不断改进，网片修补代替了单纯组织缝合修补;inlay修补也已淘汰，多数学者认为sublay技术优于onlay; schumpelick又提出网片的周边应超过缺损边缘5～ 7 cm [16]。腹腔镜修补切口疝不同于腹腔镜修补腹股沟疝，可以称为真正意义上的微创手术，而且取得了与开放式修补相同甚至更好的效果[17]。除了上述因素外，切口疝的复发与腹部自身的力学特点有关，腹腔类似于椭圆形球体，其表面存在一定的张力，当前方腹壁发生断裂或薄弱时，腹腔内压导致内脏向外突出，而腹横肌和腹内斜肌不断将腹部缺损向两侧牵拉，两组力量共同作用的结果必然使缺损逐渐增大，腹直肌只能阻挡其自身所覆盖的范围，因此两侧腹直肌外和腹白线区域更容易发生切口疝。基于这种力学特点，肥胖的女性患者腹部手术后切口疝发生率和复发率因此会相对较多。 组织缝合和网片修补都不能改变腹肌的横向牵拉作用，因此有些切口疝复发也就在所难免。

【参考文献】
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