【关键词】 疝修补术 人工补片 感染
应用生物材料进行疝修补术是疝外科学的一大进展, 随着生物材料的大量使用, 与生物材料有关的感染时有发生,尤其深层腹壁感染常导致手术失败, 给再次手术带来困难。为此, 我们就补片感染的病因、诊断及防治进行探讨。
一、补片感染的病因
补片感染引起的切口感染与一般切口感染的愈合过程有所不同。细菌进入伤口后经过一系列变化，定居在失活组织和生物材料内，并在其内生存繁殖。细菌和生物材料结合后，在生物学上变得具有侵袭性。细菌开始从周边的体液中获得营养，并形成一种胞外生物膜或多糖黏着物，使得细菌能持久停留并与生物材料接触，并可在生物材料中产生一种繁殖生长的层面，而一般抗生素则不能到达这个层面。再则，生物材料感染后的组织液具抑制成纤维细胞生长而影响伤口愈合的过程。
补片感染的因素主要有以下几点：(1)手术前皮肤准备不规范或备皮时损伤皮肤;(2) 消毒剂的选择：目前多使用刺激性较小的碘伏消毒，碘伏的渗透性较差;(3)术前抗生素的应用已经有了很大的改变，但仍存在不准确问题;(4) 补片的放置不规范，有卷曲，这样就会造成死腔的存在，死腔可以引起血浆的积聚，使得巨噬细胞不能穿透;(5)缝线的问题：在实验模型中已经证实编成辫子的丝线可以因为较少的细菌藏匿就能导致补片感染，同样打结过多也可以产生类似的编织效应;(6)补片的物理特性增加了感染率，在每一个网孔的编结处都可能引起细菌的污染和定植，而巨噬细胞无法进入的网孔会使感染持续存在。wWw.11665.COm单丝编织的聚丙烯网感染率低于多丝编织的聚丙烯网，而呈海绵样网孔的聚四氟乙烯引起的感染机会最大，处理最为困难;(7)手术时，止血不严密，周围放置引流不当，也可以增加感染率;(8)复发疝由于瘢痕组织多，手术时间长，无效腔增大，易发生感染;(9)嵌顿疝，由于肠道菌群易位，肠源性感染的可能性增大，如果必须进行肠切除，则手术切口成为可能污染伤口，造成感染的机会进一步增大，补片的使用应该慎重;( 10 )腹壁切口疝修补过程中损伤肠管，而使用合成补片或者在进行其他有污染可能的手术与无张力疝修补手术同时进行，均可增加感染可能;(11)皮下放置补片发生感染的机会远大于将补片放置在肌前腱膜下、肌后腱膜前以及腹膜前。尽管有报道腹腔镜疝手术比开放性手术的感染风险小，但在补片感染中，这种手术方式的比较没有明确[1];(12)其他：可以引起一般伤口感染的因素如手术器械、外科医师的手套及手术室空气的污染等;全身其他易感疾病如肥胖、糖尿病、激素治疗、免疫功能低下等。
二、补片感染的诊断
对补片感染的诊断主要通过临床途径获得。手术切口感染的患者通常抱怨与一般预想不匹配的疼痛，对手术区的体检通常会发现炎性表现，通常存在红斑并可扪及硬结，而确切的诊断标准是伤口引流出脓液。
对于肥胖的患者，由于皮下脂肪很厚，感染的确认可能很困难。诊断感染的一个非常重要的线索是持续存在的疼痛和可扪及的硬结，红斑可能缺如。可尝试对切口的硬结区进行穿刺抽吸，但如缺乏波动感穿刺常为阴性，并有招致切口污染的危险。还可以选择ct、mri来发现网片周围的积液以协助诊断。
感染的诊断大多数是根据伤口流出化脓性物质，但在大的腹壁疝修补术后，浆液肿从无效腔中流出并不一定是感染，此时，可运用快速的检测手段确定有无中性粒细胞的存在，如果没有中性粒细胞意味着感染不存在，可以采用保守的治疗方法。
补片植入部位的感染并不意味着补片马上感染，而一般是迟发性的，这些迟发性的感染表现为炎性窦道及脓性物质的流出，一个可触及波动的大脓肿可以伴有或不伴有发热及白细胞增高表现。有时通过窦道可以见到位于深层的补片。病理检查发现细菌可以渗透进入组织纤维-补片反应形成的联合体中。在这种情况下根治感染的唯一方法就是去除补片。
造成补片感染的细菌谱很广泛。其中金葡菌最常见，一般为皮肤污染所致，使用补片后异物辅助效应可使诱发感染需要的葡萄球菌数量减少。由于腹股沟区与会阴接近，有时感染可为大肠杆菌等革兰阴性菌引起，在肠切除、腹膜炎时运用补片时可出现多种细菌的混合感染。结肠损伤污染到切口，可出现革兰氏阴性需氧菌合并专性厌氧菌(脆弱类杆菌)的感染，出现腐败气味的延迟感染是混合菌感染，常合并通向消化道的瘘。当患者的感染很严重，伤口四周有明显蜂窝组织炎或需要清除坏死组织时，最好作细菌培养和药敏试验选用敏感抗生素。
三、补片感染的预防及治疗
(1)手术区皮肤准备,手术前晚剪去手术部位表面长毛,常规刀刮备皮时注意勿损伤皮肤,如有皮肤表面划痕损伤,应及时用碘伏溶液消毒,无菌敷料覆盖,并仔细清洗阴囊皮肤皱褶处;(2)皮肤消毒时建议选择渗透性较好的碘酒、酒精，会阴部皮肤可用碘伏消毒，手术切口消毒后，切口周围皮肤使用无菌手术贴膜粘贴封闭;(3)术前半h预防性应用抗生素,保证整个手术过程中体内有足够的有效抗生素浓度, 一般一次性用药即可，如有全身性感染等高危因素可以手术后再使用1～2 d。使用单剂量广谱抗生素如氨苄青霉素+舒巴坦即可明显减少感染的发生。sanabria等[2]对2507例腹股沟疝修补手术患者进行随机对照研究，结果表明预防用药组术区感染较对照组减少50 %以上。而praveen等[3]研究发现局部运用庆大霉素与静脉运用抗生素对控制无张力疝修补术后的感染产生同样的效果;(4)术中尽量电凝止血,减少结扎止血,大静脉应选用可吸收缝合线结扎,目的是减少线头异物反应;(5)缝合固定补片的缝线推荐使用pds(普迪思)，其为单丝慢吸收缝线，不隐藏细菌，可通过水解逐渐吸收，植入组织后2周仍保持其张力的70 %，6周保持其强度的25 %，180 d左右完全吸收，而单丝的不可吸收线如prolene线长期存在于体内，切口一旦感染或形成窦道，必须完全取出线头，感染或窦道才能愈合。薇乔的张力在植入后15 d已大大降低，30 d消失，60 d完全被吸收，张力维持的时间短，故不宜作为补片固定的缝线;(6)对已发生血清肿或血肿的患者,不要随意穿刺抽吸,因为可能增加感染的机会。如必须穿刺抽吸时一定要严格无菌操作;(7)正确放置引流，文献报道目前仍然没有充分的证据表明，使用补片的腹壁切口疝术后引流是否有益于减少伤口的感染和促进愈合[4]。但是我们主张在一些特定情况下放置引流是有益的，如腹股沟巨大阴囊疝，在疝囊横断后为了防止术后远端疝囊积液可置引流;腹壁切口疝开放式腹膜前各种补片修补术均可放置封闭式引流，且引流拔管时间不应过早，一般引流液每日<5 ml时拔除引流管较为妥当;(8)若术后怀疑有感染的可能, 可行mri软组织扫描以明确诊断, 并应用广谱抗生素治疗观察48～72 h,若局部肿胀不减轻, 伴皮肤发红、皮温高等感染征象, 应将皮下组织打开引流。若为聚丙烯网片修补, 只要引流通畅, 并根据药敏结果调整抗生素, 大多可治愈，而dacron或teflon补片及eptfe 材料则需取出。 聚丙烯网片为单丝压熔, 稀疏网格修剪不会哆开, 引流通畅无死腔形成则不会脓液积聚。有些患者经上述方法处理后仍不见好转，发展成慢性感染，如持续化脓和窦道形成，这些表现往往是生物材料和缝线感染的特点，通过适当合理使用有效的抗生素及伤口灌洗，大部分患者还可避免去除网片而治愈。多数临床资料显示，经强有力的抗生素治疗，并经换药后大多数在不去除网片的情况下愈合，然而在腹股沟疝，生物材料修补位置较深，感染时不易灌洗，在此情况下需要特异性使用全身抗生素，并打开伤口，去除网片、缝线及坏死组织[5]， 这种手术非常困难，因为网片常常紧密地粘在精索上，为不伤及精索，操作需要精细但费时，伤口内应放置引流，并松松地关闭伤口，直至分泌物很少时才拔除引流，但有些感染网片部分在第1次取片时不显露，术后再形成新的窦道，要将这些残片去除往往需要多次手术，去除修补材料后，常会导致手术部位的腹壁薄弱，引起后期疝再复发;(9)再次手术再植入新的生物材料时，最好在术前行皮下针吸组织活检来检测残留细菌，如为阳性，应适当使用抗生素，2周重复检测1次，如再为阳性，应打开伤口清创，然后让其自愈，以保证在新的补片植入前伤口内无菌，再次修补时可用腹膜前修补方法;(10)严格掌握补片使用的指征。并不是所有的腹外疝患者都要用补片进行疝修补。对于较小的腹外疝缝合修补是同样有效的。另外对急诊嵌顿疝患者不宜用补片进行修补，因为这类患者的手术创面可能受到污染。
【参考文献】
1 mcgreevy jm, goodney pp, birkmeyer cm, et al. a prospective study comparing the complication rates between laparoscopic and open ventral hernia repairs. surg endosc, 2003,17:1778|1880.
2 sanabria a, domínguez lc, valdivieso e, et al. prophylactic antibiotics for mesh inguinal hernioplasty: a meta-analysis. ann surg,2007 ,245:392|396.
3 praveen s, rohaizak m. local antibiotics are equivalent to intravenous antibiotics in the prevention of superficial wound infection in inguinal hernioplasty. asian j surg, 2009 ,32:59|63.
4 rodrigues aj jr, jin hy, utiyama em,et al. the stoppa procedure in inguinal hernia repair: to drain or not to drain. rev hosp clin fac med sao paulo, 2003 ,58:97|102.
