【摘要】 目的 探讨交通事故致特重型颅脑损伤(gcs 3～5分)患者的伤情特点及提高救治水平的方法。方法 对我院自2001年6月～2008年5月采用综合治疗的资料完整的76例由交通事故导致的特重型颅脑损伤患者进行分析，其中高速公路组24例，普通公路组52例，并对高速公路和普通公路发生的特重型颅脑损伤患者进行对比分析。结果 高速公路组24例，死亡12例，死亡率为50%;生存者按格拉斯哥预后评分(gos),恢复良好3例(12.5%),中残2例(8.3%),重残4例(16.7%),植物生存3例(12.5%)。普通公路组52例，死亡39例，死亡率为75%;恢复良好6例(11.6%),中残4例(7.7%),重残2例(3.8%),植物生存1例(1.9%)。结论 高速公路伤员多为男性青壮年，送院时间较长，多发伤比例高，休克发生率高，gcs评分3分患者极难生存。但只要积极救治，高速公路伤员也可以取得与普通公路相似的疗效。
【关键词】 颅脑损伤;道路交通伤;急救
aanalysis of treatment for the extrasevere traumatic brain injury caused
by traffic accident
wang shuchao,chen zhengli,liu xuesong,et al.
(department of nurosurgery,117th hospital of pla,hangzhou 310004,china)
abstract： objective to discuss the characteristics of extrasevere traumatic brain injury(tbi) caused by traffic accident and enhance the treatment level.methods totally 76 cases of extrasevere tbi caused by traffic accident admitted in our hospital from jun.2001 to may.2008 were analyzed,including 24 cases occurred on highway and 52 cases on common road,and the outcome was compared between these two groups.results the mortality rate of the highway group was 50%(12/24).according to the glasgow outcome score (gos) scoring system,there were 3 cases (12.5%) with no disability,2(8.3%) with mild disability,4(16.7%) with severe disability and 3(12.5%) with persistent vegetative state.the mortality rate of the common road group was 75%(39/52).there were 6 cases (11.6%) with no disability,4(7.7%) with mild disability,2(3.8%) with severe disability and 1(1.9%) with persistent vegetative state.conclusion mostly the trauma patients in highway group are male adults.the delivering time is longer than that in common road group.the proportion of multiinjury and the occurring rate of shock are higher than those in the highway group.patients with 3 points by gcs score system are extremely difficult to survive.if patients in the highway group are positively treated,it could get similar survival results as the cases in the common road group.
key words:brain injury;traffic injury;emergent treatment
颅脑损伤流行病学调查显示：华东地区约60.9%的颅脑损伤由交通事故引起。wWw.11665.COm在重型颅脑损伤中，由交通事故导致的占70.4%[1]。而特重型颅脑损伤[2][格拉斯哥昏迷评分(gcs)3～5分]患者病情更加危重，病情变化快，病死率高，是救治的重点和难点[3]。本文对我院2001年6月～2008年5月经综合治疗资料完整的76例由交通事故导致的特重型颅损伤患者进行分析，并对高速公路和普通公路引起的特重型颅脑损伤患者进行对比分析，探讨其伤情特点，以提高救治水平。
临床资料
1 一般资料
本组76例，高速公路组24例，男性20例，女性4例;年龄19～55岁,平均32.7岁。伤后至入院时间10～52分钟,平均26.25分钟。普通公路组52例，男性31例，女性21例;年龄18～78岁,平均45.3岁。伤后至入院时间5～32分钟,平均16.46分钟。致伤原因：普通公路组52例，行人与机动车事故28例，与自行车有关事故20例，摩托车事故3例，车内人员甩出受伤1例;高速公路组24例，行人与机动车碰撞事故3例，机动车事故致车内人员受伤21例。格拉斯哥昏迷评分(gcs )(伤后2小时内，应用镇静剂和气管插管之前，现场死亡及入院后24小时内死亡者未纳入统计)：高速公路组24例，3分4例，4分11例，5分9例;普通公路组52例，3分24例，4分13例，5分15例。主要临床表现：所有患者均深昏迷(gcs 3～5分)。高速公路组24例，一侧瞳孔散大11例，双侧瞳孔散大10例，瞳孔缩小3例;普通公路组52例, 一侧瞳孔散大21例，双侧瞳孔散大27例，瞳孔缩小4例。
2 颅脑伤情及合并伤
2.1 影像学检查 伤者入院后2小时内均行头颅ct扫描，并根据病情变化进行动态跟踪检查(一般按入院后2小时内、6、24、72小时，必要时随时复查)，在各种伤型中，往往几种伤并发存在。高速公路组：脑挫裂伤22例，脑干损伤15例，弥散性脑轴索损伤6例，硬膜下血肿11例，硬膜外血肿4例，蛛网膜下腔出血15例，颅骨骨折16例。普通公路组：脑挫裂伤45例，脑干损伤26例，弥散性脑轴索损伤15例，硬膜下血肿35例，硬膜外血肿9例，蛛网膜下腔出血28例，颅骨骨折39例。
2.2 合并伤见表1。
3 救治原则和措施
(1)医务人员到达现场后应迅速判明患者伤情，保持呼吸道通畅，有舌根后坠者予以口咽通气管，呼吸微弱者必要时气管插管，建立静脉通道及补充液体，伤口进行必要处理，减少失血;(2)到达急诊室后由脑外科专科医师负责救治;(3)血液循环(血压)稳定病人，给予甘露醇脱水，以降低颅内压;(4)除有休克等危及患者生命的合并伤外，优先处理颅脑伤;(5)有手术指征患者，积极手术治疗，早期行气管插管或气管切开;(6)所有患者均送神经外科监护病房(nicu)密切监护，并按特重型颅脑伤的治疗方案实施,予以脱水、抗感染、脑保护、止血、补液、促进苏醒等治疗，亚低温治疗，颅内压监护等，病情稳定后予以高压氧等康复治疗;(7)合并伤请相关科室协助治疗。
4 统计学处理
统计学比较：高速公路组与普通公路组数据对比用χ2检验，p<0.05认为差异有统计学意义。
结 果
生存者随访6个月～2年，生存者按格拉斯哥预后评分(gos)，见表2、表3。表1 76例特重型颅脑损伤患者合并伤
例四肢骨折锁、肋骨折骨盆骨折肺挫伤血气胸肝脾损伤休克 (%)高速公路2466245514(58.3)☆普通公路 52107257510(19.2)
高速公路与普通公路休克发生率比较：☆ p=0.0334表2 76例特重型颅脑损伤患者gos评分
讨 论
1 伤情特点
高速公路组男女比例为5：1，普通公路组男女比例为1.48：1;高速公路组平均年龄为32.7岁，普通公路组伤员平均年龄为46.25岁，以上两项两者相差显著。高速公路以男性青壮年为主，与高速公路上驾乘人员多为青壮年为主有关，而普通公路各年龄段人员均参与。普通公路与自行车有关交通事故20例，其中5例为自行车事故，加强自行车管理，尤其限制电动自行车速度，对减少交通事故有积极意义。高速公路组伤员合并休克比例较高，达58.3%，而普通公路休克比例为19.2%，两者相差显著(p<0.05)，与高速公路车辆速度快，多发伤较多，而且高速公路送院时间长有关。高速公路多发伤比例为70.8%(17/24),普通公路多发伤比例为34.6%(18/52)，两者相差显著(p<0.05)。两组颅脑伤情以脑挫裂伤、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血为主，硬膜外血肿相对较少，高速公路硬膜外血肿比例仅为16.7%，普通公路为17.3%，两者无明显差别。
2 重视院前急救
加强院前急救，到达现场迅速判明伤情，保持呼吸道通畅，建立静脉通道及补充液体，并迅速后送。(1)我院地处杭州城东，靠近高速公路出入口，急诊科有一辆救护车驻扎在高速公路入口，车上急救设备齐全，配有专职医生、护士、驾驶员，24小时待命。(2)实施警医联合行动，即交通部门接到报警后，立即通过对讲机通知救护车上医务人员，接警后保证在2分钟内出发，基本做到警医同时出发，大大节约高速公路道路交通伤伤员的急救时间[4]。(3)高速公路伤员伤后至入院时间平均为26.25分钟，普通公路为16.46分钟，两组送院时间均短于国内水平[5，6]。(4)我院和交通部门实行联动，使高速公路伤员能够尽快得到救治，并开通绿色通道，在患者没有付费，甚至无家属在场的情况下，能及时送到医院进行有效的专科救治。
3 死亡原因
高速公路组与普通公路组死亡率有差异，普通公路组死亡率较高，原因分析如下：(1)：普通公路组gcs 3分伤员比例较高，达46.2%，其中gcs 3分伤员均死亡;高速公路4例gcs 3分伤员均死亡，死亡率高达100%，说明3分伤员极难生存，预后极差。(2)：高速公路伤员多为青壮年，体质较好，与国外有报道[7]认为交通性颅脑损伤伤员青壮年比例更高相吻合;而普通公路伤员年龄较大，老年病人由于病理生理反应，更容易导致继发脑损伤，导致更加严重脑损害。(3)高速公路伤员送院时间较长，现场死亡率较高，部分伤员在送达医院前已呼吸心跳停止，所以高速公路伤员gcs 3分病例较少与此有关;而普通公路送院时间短，伤员到院后死亡较多，所以普通公路组gcs 3分伤员比例较高。
4 预后
高速公路与普通公路组恢复良好率相比无明显差异，高速公路组gcs 4分伤员预后良好(恢复良好与中残)比率为18.2%，普通公路组gcs 4分伤员预后良好比率为30.8%，高速公路gcs 5分伤员预后良好比率为33.3%，普通公路组gcs 5分伤员预后良好比率为40%，普通公路组gcs 4分、5分伤员预后良好比率均高于高速公路组，这与普通公路伤员较快送至医院急救，以及普通公路伤员多发伤比例少于高速公路可能有一定关系。
综上所述，高速公路伤员多为男性青壮年，送院时间较长，多发伤比例高，休克发生率高。gcs 3分伤员预后极差。只要积极救治，高速公路伤员也可以取得与普通公路相似的疗效。
【参考文献】
[1]wu x,hu j,zhuo l,et al.epidemiology of traumatic brain injury in eastern china, 2004: a prospective large case study[j].j trauma,2008，64(5)：1313-1319.
[2]于明琨，卢亦成，朱诚，等.特重型颅脑损伤患者的综合救治(附253例报告)[j].第二军医大学学报，2004，25(8):875-878.
[3]高立达.颅脑损伤机理和分类.见：王忠诚.神经外科学[m].武汉：湖北科学技术出版社,2002.284.
[4]施建国，侯振海，刘志荣，等.高速公路交通伤的一体化救治体会[j].中华创伤杂志，2006，22(4):304-305.
[5]黄伟宣.185例交通事故致重型颅脑损伤救治策略分析[j].中国微侵袭神经外科杂志,2004,9(9)：420.
