【关键词】  破裂诊治

    　　十二指肠的大部分位于腹膜后,损伤的发病率很低,约占整个腹部创伤的3.7％～5％。十二指肠损伤的诊断和处理存在不少困难，死亡率和并发症发生率都相当高[１]。本院2002年1月至2006年12月共收治外伤性十二指肠破裂患者9例，现就其诊断和治疗体会分析如下。

    1　临床资料

    1.1　一般资料：本组9例病人中,男5例,女4例；年龄27～64岁,平均42岁。损伤原因：车祸伤6例，重物撞伤3例。损伤部位：十二指肠降部破裂7例，十二指肠水平部破裂2例。破裂口大小：小于1/2肠管周径6例，大于1/2而小于2/3肠管周径2例，大于2/3肠管周径1例。合并伤：肾脏挫裂伤2例，腹膜后血肿1例，四肢骨折1例。从受伤到手术时间：2～65小时。

    1.2　治疗与结果：合并伤予以相应处理，针对十二指肠破裂行以下手术方法治疗：①十二指肠破裂单纯修补加大网膜覆盖4例；②十二指肠破裂修补加十二指肠改良憩室化手术3例；③十二指肠破裂口与空肠roux?鄄ｙ吻合加十二指肠改良憩室化手术2例。结果：9例病人均治愈出院。

    2　讨论

    2.1　诊断：十二指肠损伤的术前诊断相当困难，绝大多数为腹内脏器损伤剖腹探查时才明确诊断。WwW.11665.COm究其原因：①十二指肠损伤较多见于二、三段,而十二指肠第二、三段位于腹膜后,损伤后早期症状体征多不明显,容易延误诊断 ,本组病例有4例从受伤时间到确诊时间超过了24小时；②因发病率不高，医生缺乏警惕性和经验不足，根本就没有考虑到十二指肠破裂的潜在可能和危险；③十二指肠损伤无明显特异性表现，如腰部酸胀、脐周疼痛、心率增快等，难以联系到十二指肠破裂。本组有1例病人伤后仅自觉脐周轻微疼痛，当时予以腹穿、腹部平片、b超检查均未见异常，抗炎治疗后患者无任何不适症状，只表现为心率增快，大于110次/分，复查上腹部ct，提示右肾前旁间隙大量点状积气，术中证实为十二指肠破裂。因此，笔者认为十二指肠损伤的术前诊断应注意：①提高警惕，凡上腹部创伤有腹膜炎体征均应想到十二指肠损伤的可能，以便采取积极的治疗措施；②上腹部创伤伴有腰背部、会阴部疼痛，有腹膜后十二指肠损伤可能；③诊断性穿刺抽出淡黄色胆汁样液体，多为十二指肠或胆道损伤；④口服泛影葡胺造影剂在透视下可早期发现十二指肠破裂；⑤对疑有十二指肠损伤时，可行上腹部ct检查，若发现右肾旁间隙或十二指肠周围积液或积气，则可确诊。此外，对于高度怀疑十二指肠损伤者，应及早手术探查。术中探查应十分仔细，探查时如发现腹膜后血肿，十二指肠侧方黄染，局部捻发感、皂化斑或后腹膜蜂窝织炎时，应想到十二指肠损伤。术中行kocher切口，并松解屈氏韧带，以探查十二指肠全部，以防漏诊。当术中难以判断有无十二指肠损伤时，可从胃管注入美蓝，观察十二指肠周围有无蓝染，协助诊断。　

    2.2　治疗：十二指肠破裂均需手术治疗,该手术的致命并发症就是十二指肠瘘，一旦发生，死亡率极高。容易并发瘘的原因是：①血运较差： 十二指肠由胰十二指肠上动脉和胰十二指肠下动脉供血，均属于终末支供血，另外破裂口周围肠壁常由于挫伤和消化液刺激，造成无菌性炎症水肿，影响局部血运；②十二指肠肠腔压力较高： 由于漏出的消化液抑制肠道平滑肌及腹膜后副交感神经丛，产生麻痹性肠梗阻，肠腔的液气不易排出，压力升高，尤其是属于腹膜外位器官的十二指肠，被动扩张能力差，难以缓解肠腔压力增高的影响，易造成修补后渗漏。另外，十二指肠是接受消化液最多的肠段，相对较窄，也是腔内压力增高易再破裂的因素。因此选择适当的手术方式以保证破裂口充足的血运及最大限度降低十二指肠腔内压力，从而防止十二指肠瘘的发生，是治疗十二指肠破裂的关键。笔者认为：①对于十二指肠裂口较小，局部血液循环良好，创伤时间短的病例，可予以修剪创缘失活组织，单纯破裂口横行缝合修补加大网膜覆盖，于吻合口旁置2根粗引流管，并将胃管置入破裂口水平以下，使十二指肠周围不潴留液体，且降低肠腔内压力，创造良好的修复条件；②对于破口较小，但病程长，破口周围炎性反应及污染较重的病人，或裂口直径大于十二指肠周径1/2者，但局部肠壁挫伤不严重，估计缝合无张力，可行十二指肠破裂修补加十二指肠改良憩室化胃空肠吻和术，将胃肠减压管置入输入袢，破裂口旁置2根双套管引流；③对降部、横部裂口较大，局部挫伤重，直接缝合困难，有张力时，不能免强修补者，宜采用十二指肠破裂口与空肠roux?鄄y吻合加十二指肠改良憩室化手术。本组1病例破裂口超过3/4肠管周径，且受伤时间以超过48小时，采用此手术方式，病人顺利治愈。笔者采取的十二指肠改良憩室化手术，方法是用1-0可吸收线于胃幽门处行肌层环绕缝扎，闭合幽门，再于距屈氏韧带约15cm处行结肠后胃空肠吻和术。十二指肠破裂属于严重腹部创伤之一,严重创伤病人若按常规进行复杂、费时、创伤性大的确定性手术,往往带来灾难性结局。因此笔者依据“保留胃幽门胰十二指肠切除术”的理论基础，行十二指肠改良憩室化手术，此方法与传统胃窦切除术相比，操作简便、手术创伤小、符合生理、可减少并发症，作为一种损伤控制性手术，有其一定的实用价值。虽不切除胃窦有发生吻合口溃疡的可能，但可使用制酸剂或加做选择性迷走神经切除得以防治。十二指肠憩室化的作用是：①胃液转流；②胆汁及胰液减少： 由于分泌胰泌素的s细胞及分泌胆囊收缩素(cck)的ⅰ细胞均主要分布在十二指肠及上段空肠粘膜，受胃液及食物刺激时其分泌释放增多，但胃液转流不经过十二指肠后，这两种激素释放减少，使进入十二指肠的胰液及胆汁减少。在这两种因素的共同作用下，十二指肠液减少，十二指肠腔内压力下降，从而有利于破裂口愈合。术后管理：①应确保腹腔引流管和胃肠减压通畅，一般于术后5~7天拔管；②术后适当输入血浆、白蛋白等，以减轻组织水肿，提高组织生命力，促进破裂口愈合；③加强抗炎治疗，防治感染；补充水、电解质及各种营养成分，维持代谢平衡；④使用奥曲肽，可减少胰液，胆汁等消化液的分泌，降低肠腔内压力；⑤扩肛、开塞露纳肛、清洁灌肠等，促进肛门排气、排便，亦可降低肠腔压力。

【参考文献】
  [１]　吴在德，吴肇汗. 外科学[m]. 第6版. 北京：人民卫生出版社，2003，428.

[２]　黄洁夫. 腹部外科学[ｍ].北京：人民卫生出版社，2001，814.

[３]　黎沾良. 严重创伤的损伤控制性手术［ｊ］. 中国实用外科杂志, 2006,26(12):909-910.

[４]　朱宪彝. 临床内分泌学[m]. 天津： 天津科学技术出版社， 1996，594－596.