腹腔镜技术在胰腺外科的应用源于20世纪60年代，最初主要用于胰腺肿瘤的
诊断和分期。近年，腹腔镜微创技术的应用在外科各领域逐渐普遍。
1 临床资料
1.1 一般资料 ： 本组男3例，女2例。年龄51～63岁。5例均因无痛性进行性黄疸，不同程度消瘦、乏力、食欲差，1例伴有ⅱ期高血压，3例心电图提示心肌缺血，术前b超检查，显示肝内外胆管扩张、胆囊积液，ct检查4例拟诊壶腹部占位，1例提示乳头占位。磁共振胰胆管成像（mrcp）1例，诊断胰胆管扩张，壶腹部肿瘤。
1.2 手术方法 ：患者取仰卧位（根据手术的需要可以随时变换体位，如头高足低位、左侧卧位），麻醉采用气管插管全身麻醉。手术人员的位置：术者位于患者的左侧，助手位于患者的右侧，持镜者靠术者左侧站在患者左方。
手术全过程均需严格遵循肿瘤根治原则，包括肿瘤非接触原则、淋巴组织清除、足够切缘和切口保护等。
1.2.1 探查后首先切除胆囊及大网膜，然后沿横结肠上缘无血管区用超声刀将胃结肠韧带打开，从横结肠开始向肝曲分离，注意避免损伤结肠中动脉。WwW.11665.cOM
1.2.2 向上牵开胃体充分显露十二指肠及胰腺。
1.2.3 以钛夹夹闭并以超声刀断离肠系膜上静脉分支。
1.2.4 取反trenruleerrtburg位，牵引结肠，以超声刀作kocher切口，打开十二指肠后腹膜，显露十二指肠第三段、下腔静脉及腹主动脉。
1.2.5 根据胆总管病变程度横断肝/胆总管显露肝动脉及门静脉。
1.2.6 根据病情以endo-gla断离胃，切除胃1/3～1/2，切缘行包埋缝合。
1.2.7 用超声刀离断胰腺上下血管，在肠系膜上静脉的左侧，门静脉与肠系膜血管前方，自胰腺下缘向上用超声刀横断胰腺体部。
1.2.8 分离屈氏韧带，至其下方10cm处用endo—gia断离空肠，然后将十二指肠从结肠上拖出。
1.2.9 将十二指肠胰头部翻向右侧，充分显露胰腺后方的门静脉和结肠系膜上静脉。用超声刀或ligasure断离来自胰头部及钩突处，汇入肠系膜上的小静脉支。完整切除胰十二指肠，显露门静脉，肠系膜上静脉，标本装于塑料带中通过腹壁小切口取出。
1.2.10 打开横结肠系膜少许，插入离断空肠远端，切除钉合部行结肠后空肠、胰腺端端套入吻合，吻合前将引流管插入主胰管，引入空肠，自吻合口下方约20.0cm引出。
1.2.11 于胰肠吻合口远端10.0cm处行肝/胆总管空肠端侧吻合，吻合口上方置t管，短臂须通过吻合口，以防止术后吻合口狭窄。
1.2.12 于胰肠吻合口远端40.0cm处以切割吻合器行结肠前胃—空肠吻合。 1.2.13 冲洗腹腔，检查各吻合口及有无活动出血，肝肾隐窝，胰肠吻合口旁各置腹腔引流管。
2 体会
2.1 腹腔镜胰体、尾肿瘤局部摘除术、胰腺远端切除术、保留或不保留脾脏的胰腺次全切除术已获得较多的开展。手助式腹腔镜胰十二指肠切除适应症为nevin分期ⅲ期以内下段胆管癌；局限于胰头部的胰腺肿瘤及慢性胰腺炎；壶腹周围癌等。同开腹手术一样，在手术前应对每一位病人详细采集病史和认真的体格检查。其中肝、胆、胰腺ct、mrcp和彩超检查尤为重要，应科学分析、了解淋巴结有无转移，以明确病人是否能耐受手术以及术式的选择。对估计手术难易有参考价值的因素包括：
2.1.1 有症状的病史长短：发病的病史长合并发热的病人可能有粘连，发作次数越多手术困难的可能性越大；有过黄疸的病人要在术前或术中做胆道造影，以明确胆管内有无结石，胆管有无受到癌肿外压和有无胆管内侵犯
2.1.2 肝、胆、胰腺ct、mrcp和彩超检查的结果：显示有无合并胆道结石、胆囊壁的病理改变、胆囊有无积水及粘连浸润程度。
由于胰头肿瘤及壶腹部位解剖复杂，涉及消化道的重建，有多个吻合口，根据消化道重建的方式、顺序不同，有胰肠、胆肠和胃肠吻合排列顺序的child法，适合完全腹腔镜下操作，此法一旦发生胰瘘，仅有胰液流出，只要引流通畅，尚有愈合机会，胆肠、胰肠和胃肠吻合排列顺序的whipple法，一旦发生胰瘘，胆汁于胰液同时流入腹腔，常腐蚀血管引起致命性大出血，完全腹腔镜下操作较困难。胃肠、胰肠和胆肠吻合口排列顺序的cattel法，目前很少采用。另外还有保留幽门的胰十二指肠切除术，是于幽门下2.0cm切断十二指肠的胰十二指肠切除术，适合于胰腺的良性病变的手术治疗，也可完全腹腔镜下操作。手助式腹腔镜胰十二指肠切除已应用于临床工作，目前国内外均有资料报道，但病例较少。传统开腹手术中胰十二指肠切除术，是普外科最大的手术，切除范围广，对病人打击特别大，体质较差
者很难承受这种打击，术后易发生胰瘘，腹腔镜胰十二指肠切除术对病人打击小，有利于病人的术后恢复，对下段胆管癌、壶腹部肿瘤等疾病的治疗不失为一种好的术式，熟练的腹腔镜医师进行纯腹腔镜十二指肠切除的手术时间为7—11小时，如果采用手助式腹腔镜胰十二指肠切除，则手术时间可以缩短。另外手助下便于分离、止血迅速，也便于切除标本的取出，是一种值得提倡的微创手术术式。
