【关键词】  胃、十二指肠溃疡穿孔 护理
        胃、十二指肠黏膜的局限性圆形或椭圆形的全程黏膜缺损，称之为胃、十二指肠溃疡。胃、十二指肠溃疡急性穿孔是胃、十二指肠溃疡常见的严重并发症之一。溃疡穿孔是活动期胃、十二指肠溃疡逐渐向深部侵蚀、突破浆膜的结果。急性十二指肠溃疡穿孔多见于十二指肠球部前壁偏小弯侧，急性胃溃疡穿孔多发生在近幽门的胃前壁，也多偏小弯侧。溃疡穿孔直径一般在0.5cm左右，其中胃溃疡穿孔较十二指肠溃疡穿孔直径略大。
        一 护理评估
        1.健康史  病人多有长期溃疡病史和近期加重病史。急性穿孔前常有暴食、进刺激性食物、情绪激动、过度疲劳等作为诱发因素。评估病人的一般情况，如体位、腹痛、腹部体征等。
        2.临床表现  典型的溃疡穿孔表现为突发性剧烈腹痛，如刀割样，呈持续性或阵发性加重。疼痛从上腹部开始，很快扩散到全腹。有时，消化液可沿升结肠旁沟向下至右下腹，引起右下腹疼痛。由于腹痛十分强烈，难以忍受，病人常出现面色苍白、出冷汗、肢体发冷、脉搏细速等休克症状。wWW.11665.Com与原来胃痛的性质和程度不一样，病人往往非常清楚地记得这次剧痛突发的明确时间，伴随腹痛，常有恶心、呕吐。数小时后，由于腹膜大量渗出液将消化液稀释，腹痛可以减轻。如病人未得到及时治疗，病情加重，病人可出现全身感染中毒症状。
查体可见病人为急性痛苦面容，仰卧拒动，腹式呼吸减弱，全腹有压痛和反跳痛、腹肌紧张，可呈“木板样”强直，上述体征仍以上腹部最明显。约有75％的病人可出现肝浊音界缩小或消失。
        3.辅助检查  x线检查发现，约有80％的病人可在膈下见到半月形的膈下游离气体影。根据过去的溃疡病史和这次发作经过(突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，很快扩散到全腹，并有轻度休克症状，检查时有明显的腹膜刺激征)，特别是肝浊音界缩小或消失以及x线检查有游离气体，即能确定诊断。必要时，可行腹腔穿刺。
        4.治疗原则  接近一半病人的溃疡穿孔可自行闭合或经非手术治疗而闭合，非手术治疗期间必须严密观察病人的症状和腹部体征的变化，如治疗6～8个月后病情无好转甚至加重，应及时中转手术治疗。
        5.心理社会因素  消化性溃疡好发于青壮年，病程长，常反复发作，经久不愈，可直接影响病人的学习和工作，因而病人往往产生焦虑、急躁情绪。年龄大、病程长的病人往往惧怕癌变，产生恐惧、担忧心理，急性严重并发症病人也会由于发病突然、病情危重需紧急手术而产生焦虑、恐惧心理。此外，长期的慢性病程还会影响病人的家庭生活及经济状况。
        二 护理措施
        1.一般护理
        (1)禁食、持续胃肠减压：目的在于减少胃肠内容物继续外漏，有利于穿孔的闭合和腹膜炎的消退。
        (2)维持水、电解质和酸碱平衡：建立静脉通道，按医嘱准确、匀速输入林格液、血浆等液体。
        (3)疼痛护理：采取宽慰病人、分散患者注意力、保持舒适体位、促进有效通气等措施以缓解疼痛，如疼痛剧烈且诊断明确者，可适量使用镇静镇痛药物。
        (4)病情观察：严密观察病人的症状和腹部体征的变化，每15～30分钟测量生命体征一次，注意观察病人腹痛范围是否加大等。
如保守治疗病人病情无好转甚至加重，要及时报告医生，做好急诊手术准备。
        2.心理护理  向病人说明本病的发病规律、诱因及治疗效果，指导病人保持乐观的情绪和采取放松疗法增强其对治疗的信心。

        3.术后护理
        (1)病情观察：密切观察生命体征、腹部体征，胃管、腹腔引流管中引流液的颜色、量和性质。
        (2)体位：术后病人血压平稳后给予半卧位，可减轻腹部切口张力，减轻疼痛，还有利于呼吸和循环。鼓励病人早期下床活动。
        (3)饮食：术后禁食，肛门排气后给予少量清流质，逐渐增加至流质，以后可改少渣半流质、半流，逐渐过渡到软饭或普食。
        (4)术后并发症的观察和处理：掌握各并发症的病因、临床表现及处理原则，加强病情观察，做到及时发现、及时处理。
        4.健康教育
        (1)讲解胃十二指肠溃疡穿孔的诱因，说明病人暴饮暴食、进刺激性食物、情绪激动、过度疲劳等都是引起溃疡穿孔的诱因，日常生活中要避免这些不良刺激。保持心情舒畅，合理饮食。对吸烟、酗酒病人劝其戒烟、戒酒。
        (2)指导治疗胃部不适常用药物的正确服用方法。避免服用对胃黏膜有损害的药物，如阿司匹林、吲哚美辛、皮质类固醇等。
        (3)讲解手术后期可能出现的并发症的表现和防治方法。
        1)碱性反流性胃炎：多发生于术后数月至数年，由于碱性十二指肠液、胆汁反流入胃，破坏了胃黏膜的屏障作用所致。主要临床表现有：①剑突下持续性烧灼痛，进食后加重，制酸剂无效；②呕吐物含胆汁，吐后疼痛不减轻；③体重减轻或贫血。症状轻者用h2受体拮抗剂、考来烯胺(消胆胺)等治疗，严重者需手术治疗。
        2)吻合口溃疡：多数发生在术后2年内，主要症状为溃疡病症状重现，可有消化道出血；纤维胃镜检查可明确诊断，可行手术治疗。
        3)营养不良性合并症：由于胃肠道吸收功能紊乱或障碍所致，常有体重减轻、贫血、腹泻与脂肪泻、骨病等。应注意调节饮食.少量多餐，多食富含维生素、高蛋白质、低脂肪的食物，必要时定时补充铁剂、钙剂、叶酸、维生素d制剂和维生素b12等营养素。
        4)残胃癌：指因良性疾病行胃大部切除术5年以上，发生在残胃的原发癌。多发生于术后20～25年，与胃内低酸、胆汁反流及肠道细菌逆流入残胃引起慢性萎缩性胃炎有关。病人有胃癌的症状行纤维胃镜检查可明确诊断，需行手术治疗。 
        参 考 文 献
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