48例十二指肠溃疡急性穿孔临床分析
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【摘要】 目的：探讨行单纯修补术及术后药物治疗十二指肠溃疡急性穿孔效果。方法：对我院2005年6月～2008年12月收治的十二指肠球部溃疡急性穿孔48例患者中46例实施单纯修补，术后给予抗溃疡药物及根除幽门螺旋杆菌(hp)治疗,予以保守治疗2例。结果：近期效果良好，腹膜炎治愈，溃疡症状消失，胃镜检查示溃疡愈合，无死亡。术后45例随访0.5～3年，溃疡复发6例。结论：行单纯修补术治疗十二指肠溃疡急性穿孔疗效确切，术后行正规抗溃疡及根除hp治疗能有效降低溃疡复发率和并发症的发生率。
【关键词】 十二指肠溃疡;肠穿孔;外科手术;药物疗法
clinical analysis of 48 cases with acute perforated duodenal ulcer
chen baokang
(central health center in sanmao yangzhong 212200, china)
[abstract] objective: to investigate therapeutic effect of simple closure operation and drug treatment on acute perforated duodenal ulcer. methods: retropectively analyzed clinical datas of 48 cases with acute perforated duodenal ulcer in our hospital during june 2005 to december 2008. 46 cases had simple closure surgery, and were treated with antiulcer drug and anti helicobacter pylori (hp) therapy after operation; while 2 cases had conservative treatment. results: it showed effective in short term. peritonitis was cured, and all symptoms of ulcer disappeared. gastroscopy displayed cured ulcer, and no case was dead. followup of 45 cases, with 0.53 years duration, showed 6 cases had ulcer recurrence. conclusions: simple closure operation is effective on acute perforated duodenal ulcer. normal antiulcer and hp therapy can effectively decrease recurrence rate of ulcer and incidence rate of complication.
[key words] duodenal ulcer; perforate; surgery; drug therapy
十二指肠溃疡穿孔是溃疡病并发症之一，是一种外科常见急腹症。www.11665.com近年来，临床多主张行保守治疗或单纯修补术加术后药物治疗[1]。我院2005年6月～2008年12月共收治十二指肠溃疡急性穿孔48例，46例行单纯修补术，术后给予药物治疗，效果较好，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组48例十二指肠溃疡急性穿孔患者，男性40例，女性8例，年龄18～72岁，平均37岁。穿孔前有典型溃疡病史者39例，无症状者9例，偶有上腹不适者12例。空腹穿孔16例，餐后穿孔32例。穿孔距手术时间2h～5 d。
1.2 方法
本组46例患者行溃疡穿孔单纯修补加腹腔清洗引流术，术后经静脉给予奥美拉唑或法莫替丁40 mg/日抑酸治疗;保守治疗2例，给予禁食、胃肠减压、液体平衡及抗生素治疗的同时，经静脉给予奥美拉唑40 mg/日。饮食恢复后给予根除幽门螺旋杆菌(hp)三联疗法治疗[2,3]：奥美拉唑40 mg/日，阿莫西林2.0 g/日，甲哨唑 0.8 g/日，分2次口服。连续用 7 d后，改服法莫替丁40 mg/日，共6周。疗程结束后6～8周行胃镜检查，并取活检尿素酶检查hp。
2 结果
术中发现穿孔位于十二指球部前壁，直径4～14 mm，均有急性腹膜炎、腹腔渗液。近期治疗效果良好，患者腹膜炎治愈，溃疡症状消失，胃镜检查显示溃疡愈合，无死亡病例。取活检尿素酶检查hp 45例，阳性2例，予根除hp疗法再治疗。本组中45例随访0.5～3年，经胃镜确诊溃疡复发6例，其中，hp阳性5例，均经再次抑酸、抗hp治疗后症状缓解。
3讨论
近年来，随着对溃疡病发病机理不断深入研究，人们发现许多患者发病与hp有关，致病原因包括：(1)hp分泌尿素酶、蛋白酶、磷酯酶及过氧化物酶对胃粘膜的损伤;(2)介导炎症反应与免疫反应;(3)含细胞空泡毒素及毒素相关蛋白。以上原因使得释放胃泌素的反馈抑制机制发生障碍，促进了胃酸的分泌[4]。随着治疗溃疡病新药的不断出现，溃疡病治愈率明显提高，hp感染根除后，溃疡复发率约在10%以下[5,6]。因此，对十二指肠溃疡患者可选择保守治疗，但需严格掌握如下适应证：(1)患者需年轻、体壮，临床表现较轻，腹部压痛、反跳痛局限且逐步减轻;(2)若患者空腹穿孔，穿孔时间应少于12 h，腹膜炎体征局限或腹腔渗液少，腹穿不能抽出或抽出少量渗出液，且渗出液清亮无脓细胞，经治疗后逐步好转，临床症状轻。本组符合保守条件治疗共2例，采用非手术疗法，并严密观察病情变化，其中1例病情加重，全身情况恶化，改行手术治疗。
对溃疡急性穿孔患者，如病情较重或年龄较大，腹腔渗出液较多，不适合保守治疗者，应采取手术治疗，手术治疗的方式目前尚有争议。近年来穿孔单纯缝合术是最简单有效的方法。本组46例穿孔患者实施单纯缝合，术后无并发症，痊愈或好转后出院。穿孔单纯缝合术并发症少，能安全而有效地抢救患者的生命。但有学者认为穿孔单纯缝合术未对溃疡进行根本治疗，术后溃疡复发是该手术的最大缺点。由于该术并末消除高酸状态，只闭合了穿孔，清除了腹腔内食物残渣及渗出液，故术后易复发。随着对溃疡病机理进一步的探索研究，治疗溃疡的新药不断出现(如h2受体抑制剂和质子泵抑制剂)，溃疡治愈率得到显著提高，90%以上的难治性和顽固性溃疡能得以治愈[7]。术后患者恢复饮食后均给予根治hp三联疗法，近期疗效确切，使患者免于彻底手术，减少了术后并发症的发生，又改善了患者的生存质量，恢复其劳动能力，但对病史长、年龄较大或合并幽门梗阻、出血、疑有恶变等患者，需尽量采取彻底性手术。
总之，十二指肠溃疡穿孔的治疗主要分保守治疗和手术治疗。对症状较轻的患者可行保守治疗[8]，对病情重、腹腔污染严重患者则需行手术治疗，对未合并其它并发症患者则可行单纯缝合术;对穿孔合并幽门梗阻或有反复出血史的患者应酌情选择胃大部切除术。近年来对溃疡病机的探索研究已证实hp是术后复发的主因，术后采用强化药物治疗可治愈绝大部分溃疡[9]，提高内科治愈率，避免实施彻底性手术及术后并发症的发生，改善患者生存质量，恢复其劳动能力。
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作者：陈宝康 作者单位：(江苏省扬中三茅中心卫生院，江苏 扬中 212200)
