小儿后颅窝硬膜外血肿诊治体会
【关键词】 血肿
小儿后颅窝硬膜外血肿临床较少见，但是病情变化快，往往危及生命。本院2005年1月至2007年5月共治疗小儿后颅窝硬膜外血肿5例，报告如下。
1 临床资料
１.１ 一般资料：2005年1月至2007年5月共治疗小儿后颅窝硬膜外血肿5例，男4例，女1例；年龄2～17岁，平均年龄10.72岁。受伤原因，坠落伤3例，车祸伤1例，钝器伤1例。就诊时间24小时内3例，24～48小时2例。入院后gcs评分3～8分1例，9～12分2例，13～15分2例。入院时有呕吐者3例。1例对光反应迟钝。 3例受伤后清醒，其中2例24小时后昏迷转入本院，1例6小时后烦躁加重。1例入院时昏迷，颈项强直。1例表情淡漠。入院即行ct检查发现后颅窝硬膜外血肿4例（出血量8～45ml），其中3例立即手术；1例（烦躁明显，出血量约8ml）观察治疗， 12小时后逐渐出现哭闹停止，表情淡漠，复查ct血肿量增大约35ml，立即手术。1例（表情淡漠者）入院ｃｔ检查未见血肿，４小时后呕吐加重，复查ct血肿量约25ml立即手术。
１.2 方法：所有患者明确诊断后均行骨瓣开颅血肿清除手术治疗。WWW.11665.COM其中3例经旁正中线入路，2例经后正中入路。骑跨横窦者2例（血肿大部分位于窦下）在横窦下开一骨瓣，横窦上开一直径约2cm左右的小骨窗，横窦处留一宽约2cm的骨条保护横窦。1例（入院时昏迷，颈项强直，血肿量45ml）术前出现呼吸骤停，立即行气管切开，呼吸机辅助呼吸后手术，术后生命体征平稳；1例脑室轻度扩张但是环池受压明显，术前行侧脑室引流。术后给予抗炎、止血、营养、支持治疗，根据情况给予脱水剂。
1.3 结果：经治疗后痊愈4例，死亡1例（术后第2天，因双侧额叶广泛性脑挫裂伤、脑水肿致呼吸循环骤停死亡）。术后见对冲性脑挫裂伤3例。手术部位术后无再出血，其它部位再出血1例（出血量不大，保守治疗）。出现视力下降者2例（其中1例1月后视力逐渐恢复），未出现共济失调或情绪改变等其它后遗症。
２ 讨论
硬膜外血肿的发生率在小儿颅脑损伤中仅占1%左右[1]，其中发生在后颅窝者只占4%[2]，虽然较少见但是其危险性大，一旦发生极易威胁生命。有学者认为，导致死亡的原因主要为延误诊断和治疗不及时[3]，所以早期诊断、及时治疗对预后非常重要。经过对以上病例的治疗，笔者的体会是：①从发病来看，小儿头部重量占体重的比例较大，外伤特别是高度较小的坠落伤和正面外力致伤，易造成后颅窝硬膜外血肿。②从症状来看，初起意识障碍不典型，易漏诊； 病情加重时瞳孔的改变不明显，而是出现烦躁、呕吐或表情淡漠加重、哭闹减少或不哭闹，特别是刺痛时不哭闹更应该注意；病情变化快，1～24小时ct表现阴性即可转为阳性。病情加重时易出现呼吸、循环骤停和各种临床症状的改变。③从诊断来看，首次ct检查未见血肿者，应该严密观察，特别是24小时内随时复查，高度怀疑者可在2～6小时复查。本组1例出现迟发性血肿，1例血肿增大。后颅窝硬膜外血肿量不大时，ct表现可能受到颅骨的影响而认为是伪影。即使合并有脑干周围池受压时，也易错误的解释为原发性脑干损伤。这些情况容易被误诊，从而延误了手术时机。④从治疗来看，早期手术治疗是最有效的方法，一经确诊，立即手术。早期解除占位和压迫效应，不但可以减轻对于脑组织的损伤，减少脑积水的形成，更重要的是解除对于脑干的压迫，避免突发性呼吸循环骤停。后颅窝硬膜外血肿易引起呼吸的改变，当呼吸道不畅时，先行气管切开、辅助呼吸，再行手术治疗安全稳妥。急性后颅窝硬膜外血肿的厚度达到或超过1.5cm，以及血肿向幕上扩展，即可引起中脑池闭塞，血肿自后压迫第四脑室、中脑导水管[4]。血肿形成后因静脉窦受压、回流受阻及后颅窝占位引起脑脊液回流障碍，均可引起急性脑积水。有明显脑积水或环池受压时，可先行侧脑室穿刺引流，后行血肿清除。颅脑损伤所致后颅窝硬膜外血肿易并发丘脑下部损伤、尤其是视上核和视旁核损伤，导致视力的下降、adh分泌异常所致尿崩症，在治疗时除常规治疗外，要注意视力及尿量的改变，早发现早治疗，效果满意。症状明显时可以适当放宽手术指征。对于起病急、有意识障碍或合并脑积水时只要血肿量>5ml都应积极手术[5]。
小儿后颅窝硬膜外血肿发病率低，由于其症状不典型易被误诊或漏诊，一旦发生往往危及生命，临床上应该重视。
【参考文献】
[1] 蒋先惠.小儿神经外科学[m]北京：人民卫生出版社，1994，131-132.
[2] 江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学[m].上海：第二军医大学出版社，1999，316.
[3] koc rk,passglu a,menkua,et al.extradural hematoma of the posterior cranial fossa[j].neurosurg rer,1998,21(1):52-57.
[4] 王国平，应月强，何庆璋，等.后颅窝损伤致急性脑积水的诊断与治疗[j].中国急救医学，2003，23（4）：251.
[5] 金涌，罗永康，毛天明.小儿外伤性后颅窝硬膜外血肿[j].浙江创伤外科，2004，9（4）：229.
