结核性多浆膜腔积液误诊1例及分析

【关键词】  误诊

    1　临床资料

    　　患者，女，21岁，农民，反复腹胀1月伴胸闷半月入院。入院1月前无明显诱因出现腹胀，伴下腹部隐痛，无腹泻、便秘、发热等。半月前，出现胸闷，且活动后加重，伴气促，偶有咳嗽、咳痰。外院查胸片示：双侧胸腔少量胸腔积液。予抗炎、胸穿治疗后复查胸片示：右侧大量胸腔积液；腹部b超：腹腔积液；盆腔ct：右侧卵巢占位性病变。病来胃纳差，体重减轻3kg。既往有盆腔炎病史1年，有性生活史。查体：t 36.8℃, 左侧呼吸音清，右侧呼吸音低，腹触之柔韧，右下腹可触及一鸡蛋大小包块，移动性浊音阳性，入院后各项检查结果如下：血常规，大便常规，血肝肾功能，电解质，血tb-ab，血ana检查。输血前常规（包括：hbsag，hav-igm，hcv，hiv，tp）均正常。尿常规示：白细胞 2～3个/hp，滴虫（＋），血沉：27mm/h，血ig＋c示：igg 20.50g/l，iga 6.29g/l，igm 1.64g/l，c3 1.26g/l，c4 230mg/l。血aso：537iu/ml。胸片示：右侧胸腔大量积液，心影增大。复查妇科b超示：异常附件区低回声肿块：炎性？子宫周边管状低回声：输卵管积脓？腹膜增厚少量腹水可能。WwW.11665.com予胸穿抽液，胸水常规示：黄，混浊有凝块，李凡他试验（＋），比重：有凝块不能测，中性粒细胞：4％，淋巴细胞：90％，间皮细胞：6％，革兰氏染色未检到细菌，wbc/hp ＋，rbc/hp ++++,胸水生化示：葡萄糖：102mg/dl, 总蛋白：6.25g/dl，白蛋白：3.17g/dl，乳酸脱氢酶：60u/l，ada：32u/l。两次胸水涂片未找到抗酸杆菌，两次胸膜活检均阴性。妇科检查：外阴、阴道正常，宫颈无举痛，子宫前位正常大，质中无压痛，子宫右方侧穹隆部可触及质硬界尚清包块，大小4cm×5cm，有压痛，左附件无殊。妇科会诊后考虑“梅格氏综合征”可能性大，予行剖腹探查术。术中分离腹膜时极困难，见腹膜同大网膜及肠管等广泛粘连，腹膜表面广泛分布粟粒状小结节，取出部分腹膜组织送检，示肉芽肿性病变。故疑结核可能性大，即常规关腹。术后病理常规示：纤维脂肪组织中见由上皮细胞、多核巨细胞构成的上皮样细胞结节，干酪样坏死不典型，考虑粟粒性结核。术后待患者状况稳定后转入结核病医院继续治疗。出院诊断为结核性多浆膜腔积液。

    2　讨论

    多浆膜腔积液病因以结核分枝杆菌感染占大多数(62.5%) ,其次为肿瘤(31.2%) 和结缔组织病(6.3%)[1] 。结核性多浆膜腔积液多是重症结核或血型播散型结核的特殊表现，临床上较为少见。其发病原因可能与患者幼时未接种卡介苗或接种未成功，受结核菌初次感染后有菌血症阶段,而且菌血症阶段易留下潜伏病灶。当机体抵抗力差时,潜伏于病灶内的结核菌重新繁殖。当机体处于高敏状态下，浆膜对结核菌及其代谢产物敏感性增高，感染后表现为渗出改变；或浆膜邻近的结核病灶直接侵袭进展所致。结核性多浆膜腔积液临床上一般以结核中毒症状明显，发热、咳嗽、胸痛、胸闷、盗汗、消瘦占75 % ，其中高热占50 %[2]。x 光片以浸润型肺结核多见。结核性多浆膜腔积液诊断的金标准是积液中找到抗酸杆菌，但阳性率甚低，辅助检查阳性率不高或缺陷, 如ppd 皮试阳性率不高, pcr查结核菌dna尚不成熟,结核抗体的假阳性和假阴性均高, 结核杆菌培养时间长, 且阳性率不高等等[3]。有报道应用胸腔、腹腔镜直视下采取活检,明显提高结核性多浆膜腔积液的诊断率[4]。回顾本病例，虽然开始就考虑结核可能，但是该患者结核中毒症状不明显，术前始终未找到细菌学或病理学证据，且该患者存在盆腔肿块，与梅格氏综合症相混淆，而忽视了该患者查体中腹部触诊有柔韧感，胸水为渗出液，且心影增大，有合并心包积液的可能性。

    　　结核性多浆膜腔积液的延迟就诊或延误诊断，会对预后造成不同程度的影响，早期对该类患者进行诊断性抗结核治疗的有着重要意义。

【参考文献】
  ［1］　彭吉军,钟嘉惠,蒋建勇.结核性多浆膜腔积液25例临床分析[j].中华结核和呼吸杂志,1998,21（5）:283.

［2］　唐正安,沈玉琼.16例结核性多浆膜腔积液临床分析[j].云南医药，2001;21(4):335.

［3］　李晓康,曾利江,陈青.结核性多浆膜腔积液21 例临床分析[j].华西医学，2005,20（2）:357.

［4］　张敦华,钮善福. 胸腔镜检术对胸腔积液病因的诊断和治疗价值[j].中华内科杂志，1996,35（6）:367－370.