臀肌筋膜挛缩症的手术治疗
【关键词】 臀肌筋膜挛缩症；外科手术；治疗结果
臀肌筋膜挛缩症是由各种原因致臀肌及周边筋膜挛缩变性，产生髋关节功能障碍所致。多见于有臀部肌肉注射习惯的国家和地区。国内区域性调查显示，儿童患病率为1.0%～2.4%，并指出苯甲醇作青霉素溶媒是最危险的致病因素，首次肌肉注射的年龄越小，发病率越高。我院1999至2006年共手术治疗臀肌筋膜挛缩症患者22例，并进行了6个月和2年以上随访，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
22例中，男15例，女7例；年龄6～33岁，平均年龄（9.8±1.1）岁；发病时间10个月～10年，平均20个月。双侧病变14例，单侧8例。屈伸髋关节伴有弹响8例；x线摄片示伴有骨盆倾斜1例。均有婴幼儿时期及青少年期反复臀部肌肉史。根据中村武等［1］臀肌挛缩的临床分级标准，ⅰ度：臀部有凹陷硬结、瘢痕等变化而无功能异常。ⅱ度：髋在中立位，屈曲可达90°以上。ⅲ度：髋在中立位，不能屈达90°以上。ⅳ度：a级：髋在外展外旋位不能屈至90°以上。b级：髋在外展外旋位可屈至90°以上，中立位只能屈至0°～60°。本组ⅲ度8例，ⅳ度a级2例，ⅳ度b级12例。术后病理证实挛缩组织为结缔组织或变性纤维组织。Www.11665.cOm
1.2 临床表现
患者走路足呈“外八字”，中立位双膝并拢下蹲受限，蹲下时双膝须分开，跑步呈小步跳跃状。查体：患侧臀部肌肉凹陷萎缩，呈“小尖臀”征，可触及条索状挛缩带，双膝并拢试验(＋)，ober征(＋)，内收试验(＋)，髋关节屈曲、内收、内旋活动受限，骨盆倾斜患者双下肢外观不等长。屈伸髋关节时有弹响。
1.3 手术方法
患者取侧卧位，从髂嵴中后1/3交界点至大转子上方，即大转子外上方2～4 cm处作弧形切口，长5～10 cm。依次切开皮肤、皮下脂肪、游离挛缩粘连束带，显露臀大肌，阔筋膜张肌及筋膜，紧贴大转子切断灰白色挛缩变性的臀大肌及筋膜，以及挛缩的髂胫束，解除浅层肌肉及筋膜组织对大转子的“卡锁”。直视下灰白色致密纤维瘢痕样组织，呈条索样夹杂于正常肌肉组织中，与肌纤维走行一致，触之质地坚韧。位于病变中心部位的纤维挛缩组织呈片块状，周边部位者呈条索状，切断时坚硬有声，有如软骨。术中需被动屈膝、屈髋，髋关节内收、内旋，凡挛缩纤维化的紧张束带均应切断。每切断一处挛缩带都能部分改善屈髋。对挛缩范围广且深的病例须作深层松解，不能姑息，可逐层切开，松解切断部分变性的臀中肌、臀小肌、梨状肌组织及筋膜。臀中肌如多数纤维挛缩者，则宜行“z”形延长术。病变累及外旋肌和关节后部者，应完全松解挛缩的肌筋膜和关节囊。边屈髋边松解，直到屈髋达到130°，内收、内旋达到20°左右为止。术中创面彻底电凝止血，伤口放置负压引流管，防止术后伤口血肿机化。一侧完成后翻转体位，再做另一侧。术后双下肢并拢屈膝、屈髋位绷带固定，也可采用下肢皮牵引，以达到制动目的。术后常规给予负压引流管臀部皮下引流，以达到防止皮下血肿及浆液性渗出的目的。第2～3天拔除切口负压引流管，第3天可被动屈膝、屈髋功能锻炼；1周后鼓励患者早期下床活动，进行屈膝、屈髋主动活动功能锻炼，包括双下肢交叉、直线行走，并膝下蹲和坐位及卧位膝上交叉。14 d伤口拆线。一般术后3周内恢复。
1.4 疗效评价标准
采用俞国辉等［2］的疗效评估标准。优：步态正常，弹跳感消失，并膝下蹲试验（－），搁腿试验（－），伸屈髋关节活动时髋内收度数＞20°。良：步态明显改善，弹跳感消失，并膝下蹲试验（－），搁腿试验（－），伸屈髋关节活动时髋内收度数0°～20°。差：步态无改善，弹跳感存在，并膝下蹲试验（＋），搁腿试验（＋），伸屈髋关节活动时髋内收度数＜0°。
2 结果
近期6个月随访，优20例，良2例，优良率100%。远期随访2～4年，平均30个月，优18例，良4例，优良率100%。
3 讨论
有学者认为臀部肌肉注射引起的化学刺激和物理刺激是臀筋膜挛缩症的致病因素［3］。有学者认为与先天性因素有关［4］，亦有认为与儿童易感性、感染、免疫因素、外伤、遗传因素、瘢痕体质等有关［5］。本组病例均有臀部肌肉注射史。
臀肌筋膜挛缩症的发病与髋关节外展外旋肌群的解剖结构及生物力学特点密切相关。髋关节的外展肌群由臀中肌、臀小肌、臀大肌上前部、阔筋膜张肌组成，位于关节中心矢状面的外侧，根据走行和功能不同，分为两组。前一组包括阔筋膜张肌，臀中肌的前部纤维、臀小肌的大部纤维，位于髋关节中心额状面的前侧，这些肌肉的收缩产生髋关节的外展、屈曲、内旋。后一组包括臀中肌、臀小肌的后部纤维、臀大肌上前部，位于髋关节中心额状面的后侧，这些肌肉的收缩产生髋关节的外展、后伸、外旋。梨状肌屈髋时也能使髋外展。这些肌肉的协调收缩产生髋关节的外展活动。髋关节的外旋肌群由梨状肌、闭孔内肌、上下肌、股方肌、闭孔外肌、臀大肌上后部组成，他们都是从后侧越过髋关节的垂直轴，这些肌肉的收缩产生髋关节的外旋活动。臀中、小肌的后部纤维和臀大肌均参与髋关节外旋活动。臀大、中、小肌的挛缩，产生髋关节内收、内旋及中立位屈曲受限。外旋肌群和关节囊后壁的紧张挛缩，同样限制了髋关节内收、内旋及中立位屈曲。臀部外展外旋肌群的挛缩变性和部分肌力丢失，髋关节内收、内旋及中立位屈曲受限，盆三角力量的失衡，是患者产生下蹲时“划线征”髋关节外展外旋畸形，走路呈“八字步”的原因。
臀筋膜挛缩症的手术年龄不限，但不宜等到较大年龄时才手术治疗。要明确诊断，无其他手术禁忌，就有手术指征，应尽早手术，以免长期挛缩引起一系列迟发性并发症，如滑囊炎、膝外翻、骨盆机构改变及骨性关节炎等。
作者采用臀筋膜挛缩症的改良手术，暴露充分，能清楚的显露主要松解部位，减少了广泛手术引起的术后出血、血肿机化、术后粘连等并发症，减轻了疼痛对髋关节功能康复的不利影响，有利于早期功能锻炼。手术较安全。本手术能早期功能锻炼、功能恢复快等优点。彻底松解挛缩变性的髋关节外展外旋肌群及筋膜，减小其对髋关节功能活动的影响是手术的关键。
【参考文献】
1 中村武，高桥公，黑羽根洋司，等.注射によると思われる臀筋拘缩症31例の临床的检讨.临床整形外科，1987，13：581583.
2 俞国辉，童学波，刘红兵，等.臀肌挛缩症的手术治疗探讨.中华骨科杂志，1996，16：375377.
3 肖进，徐力鹏，原林，等.臀肌挛缩伴骨盆倾斜症的发病机制及治疗.中国矫形外科杂志，2001，8：319321.
4 曾湘穗，冯宗权.外展性髋挛缩的手术治疗探讨.中国矫形外科杂志，1999，6：903904.
5 冯宗权，曾湘穗，林庆光，等.臀小肌挛缩的临床研究.中华小儿外科杂志，2001，22：247248.
