【摘要】 ［目的］ 探讨原发性肝癌伴胆管梗阻的介入诊断与治疗价值。［方法］ 43例原发性肝癌伴胆管梗阻患者，13例行经皮肝穿剌胆管造影（ptc）检查，30例行内窥镜逆行胰胆管造影（ercp）检查。24例行胆管内支架置入术，39例行经肝动脉化疗栓塞术(tace)治疗。［结果］ 所有原发性肝癌伴胆管梗阻患者均经ptc或ercp等影像学检查获得正确诊断。24例患者分别置入了8枚塑料内支架和16枚金属支架，技术成功率为100%。患者术后1周的血清胆红素水平由术前(287±42)μmol/l降至(101±50)μmol/l(p<0.05)。39例患者成功地进行了tace治疗。［结论］ ptc和ercp 检查对原发性肝癌伴胆管梗阻有较高的诊断价值，胆道内支架置入术与tace等介入治疗是其安全有效的治疗方法。
【关键词】 肝肿瘤 胆管阻塞 肝外 放射学 介入
the value of interventional diagnosis and treatment for 43 cases with primary hepatocellular carcinoma complicated with biliary obstruction
qi yue-yong, zou li-guang, liu wei-jin, et al.
(xinqiao hospital, the third military medical university, chongqing 400037)abstract: ［purpose］ to investigate the value of interventional diagnosis and treatment for primary hepatocellular carcinoma （phc） complicated with biliary obstruction. ［methods］ among 43 cases with phc complicated with biliary obstruction, percutaneous transhepatic cholangiography (ptc) were performed in 13 cases, and endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ercp) in 30 cases. the biliary stent were placed in 24 cases, and the transarterial chemoembolization(tace) was performed in 39 cases. ［results］ all cases with phc obtained correct diagnosis with ptc or ercp. the plastic stent were placed in 8 patients; metal stent, 16 patients, with implantation successful rate 100%. serum total bilirubin dropped significantly from (287±42)μmol/l to (101±50)μmol/l after the stent implantation in the first week (p<0.05). tace was performed successfully in 39 cases. ［conclusion］ ptc and ercp have superior diagnostic value for phc complicated with biliary obstruction. interventional treatment including stent implantation and tace is a safe and effective method for phc complicated with biliary obstruction.
subject words: liver neoplasms; bile duct obstruction, extrahepatic; radiology, interventional
微创高效的介入诊疗技术有利于进一步提高原发性肝癌伴胆管梗阻的诊断和治疗水平。WWw.11665.Com本文回顾性分析43例原发性肝癌伴胆管梗阻的介入诊疗资料，以进一步探讨其介入诊疗价值。
1 材料与方法
收集我院2000年1月至2007年1月期间的43例原发性肝癌伴胆管梗阻患者，男性31例，女性12例，年龄28～64岁，平均43.3±7.2岁。临床上均出现黄疸，大便陶土色者39例，皮肤瘙痒者35例，心慌、胸闷、腹胀、纳差、乏力者30例，消瘦28例，发热14例。化验检查:血清总胆红素146～653μmol/l，平均(257±40)μmol/l，afp检查阳性者37例。行b超或ct引导下经皮肝穿刺活检并获得病理学诊断者29例，均为肝细胞癌。全部病例均符合《中国常见恶性肿瘤诊治规范》。
43例患者均经皮肝穿剌胆管造影（ptc）或内窥镜逆行胰胆管造影（ercp）检查，其中13例行ptc检查，30例行ercp检查。24例行胆管内支架置入术，其中10例行经皮胆道内支架置入术，14例行经内镜胆道内支架置入术。2例行乳头切开取石术（est），39例行经肝动脉化疗栓塞术(tace)治疗。
经皮胆道内支架置入术：经ct片选取最佳穿刺层面，在dsa机x线透视下或ct引导下行ptc检查，造影成功后插入套管针，将导丝通过胆管狭窄部进入十二指肠，沿导丝插入猪尾导管，更换超硬导丝，沿导丝插入球囊扩张导管并扩张狭窄段。退出球囊导管后送入支架推送器至狭窄部后释放金属支架和塑料内支架（又称内涵管）。对于导丝无法通过胆管狭窄段者或支架置入失败者，先行经皮经肝置管胆道外引流（ptcd）治疗。
经内镜胆道内支架置入术：在dsa机x线透视下行常规内窥镜逆行胰胆管造影（ercp），并取活检。内窥镜下切开括约肌，插入超滑导丝行球囊扩张，沿导丝释放支架，再次行胆道造影以了解病变部位的通畅情况。术后常规应用抗生素、维生素ｋ及止血保肝药物。
2 结 果
43例患者经ptc和ercp见胆管癌栓30例（均经病理证实），13例为结石。30例胆管癌栓中，24例胆管癌栓表现为椭圆形、分叶或不规则形的边界较清楚的充盈缺损，并伴肝内胆管显影不良；6例胆管完全梗阻者ptc表现为胆管不规则的截断样改变。
10例胆管梗阻者行经皮胆道内支架置入术,一次性成功者9例，余1例于ptcd后1周再次成功置入。14例患者经内镜胆道内支架置入术和2例est均获成功。24例支架包括塑料内支架8例和金属支架16例（gianturco z型支架1例、strecker镍钛记忆合金支架5例及wallstent支架10例），技术成功率为100%，均有明显的减黄效果。术后1周内血清胆红素水平由术前(287±42)μmol/l降至(101±50)μmol/l(p<0.05)。术中1例出现胆道大出血，为肝动脉损伤所致，行紧急经肝动脉栓塞治疗后好转。1例患者术中出现胆心反射，表现为剧烈疼痛，心率下降至55次/min，血压下降90/65mmhg。1例术后见腹水沿腹壁穿刺口溢出，经加压包扎后治愈。16例肝门部肿块或淋巴结压迫胆管者均经tace治疗，13例患者收到明显的减黄效果，2例患者效果不明显。23例经胆道内支架置入术者均行tace治疗，其中8例患者进一步行外科手术切除。本组病例经3～18个月随访见6个月内死亡者12例，6～12个月内死亡者18例，12～18个月内死亡者10例，余3例存活已超过19个月。
3 讨 论
原发性肝癌伴胆管梗阻在临床上发病率约占肝癌患者的1.5%～10%[1~3]。临床上主要表现为梗阻性黄疸，易将之误诊晚期肝癌合并肝细胞性黄疸，以致放弃手术治疗。该类患者如解除胆管梗阻，黄疸可消退，肝功能可恢复。本组病例中胆管梗阻的原因包括：肝癌直接侵犯胆管；胆管的外在性压迫，包括癌性肿块及淋巴结的压迫；胆管的固有狭窄，如胆管结石。其中肿瘤侵犯胆管是最主要的原因，它又可分为：肿瘤直接侵入薄壁的肝内胆管；癌栓侵入胆管与原发癌脱离,下行至肝外胆管造成阻塞；肿瘤在肝内胆管出血，含癌细胞的血凝块阻塞胆管[4]。本组病例表明ptc、ercp是寻找原发性肝癌伴胆管梗阻狭窄部位，闭塞胆管开口及获取病理学检查以及进行介入治疗的关键技术，但ercp在胆管完全梗阻时只能显示梗阻以下的胆管情况。在ptc造影时应注意：尽量抽尽胆管内的胆汁，以减轻胆管内压力，防止胆管逆行感染；将造影剂稀释至30%左右，以便在后续操作中能看清胆管内导丝；通过变换病人体位使胆道充盈造影剂，以使胆管完全显影。
近年来胆道内支架置入术为肝癌伴胆管梗阻提供了一种有效的治疗方法，其常用的途径有内窥镜经十二指肠乳头置入和经皮经肝途径置入[5]。该治疗方法相对于单纯的体外引流具有感染机会少、退黄效果好、无胆汁丢失的优点，并通过改善患者的身体状况，为进一步的手术切除提供条件，同时也是较好的姑息性治疗手段。但由于肿瘤所致胆管梗阻严重，常常合并有胆管壁炎症水肿，导丝难以通过，此时如通过外引流降低胆管内压力，减轻炎症水肿后导丝则易通过狭窄部[6]。本组病例中即有1例患者行ptcd后方成功地置入了支架。目前置入的支架包括金属支架和塑料内支架，金属支架具有弹力强、支架内径大、胆泥阻塞率低、不易滑脱且能压迫肿瘤生长的优点。塑料内支架具有创伤小、操作简便、费用低的优点，但易移位、脱落和堵塞，且支架内径小、x线可视性差。因此，临床上应根据患者的实际情况进行合理选择。本组病例在胆道内支架置入过程中1例患者发生了胆心反射，因为胆道周围有来自腹腔神经丛的交感和副交感神经混合纤维，有支配心脏和胆道的脊神经感觉纤维，当牵拉、扩张胆道时，经迷走神经反射可引起心率、血压下降，严重者可致心跳骤停。应用硬膜外麻醉有利于消除胆心反射的发生。此外，胆道内支架置入术还可发生胆道出血、胰腺炎、逆行反复胆道感染、局限性胆汁性腹膜炎、腹水沿腹壁穿刺口溢出等并发症，但经对症处理后均可好转。
对于肝癌伴胆管梗阻的治疗，在通过胆道内支架置入术解除胆管梗阻的同时，加强对原发性肝癌tace的双介入治疗至关重要[7,8]。由于胆管内癌栓、肝门部淋巴结肿大和肝内原发癌均接受肝动脉供血，因此在tace治疗原发性肿瘤的同时，还可针对胆管梗阻的病因进行治疗，本组病例收到了较好的治疗效果。此外，更需积极争取病灶的外科手术切除[9]。
【参考文献】
[1] qin lx, tang zy. hepatocellular carcinoma with obstructive jaundice: diagnosis, treatment and prognosis[j]. world j gastroenterol, 2003, 9(3):385-391.
[2] sasahira n, tada m, yoshida h, et al. extrahepatic biliary obstruction after percutaneous tumour ablation for hepatocellular carcinoma: aetiology and successful treatment with endoscopic papillary balloon dilatation[j]. gut, 2005, 54(5): 698-702.
[3] lau wy, leow ck, leung kl, et al.cholangiographic features in the diagnosis and management of obstructive icteric type hepatocellular carcinoma[j]. hpb surg, 2000, 11(5):299-306.
[4] hu j, pi z, yu my, et al. obstructive jaundice caused by tumor emboli from hepatocellular carcinoma[j]. am surg, 1999, 65(5): 406-410.
[5] okazaki m, mizuta a, hamada n, et al. hepatocellular carcinoma with obstructive jaundice successfully treated with a self-expandable metallic stent[j]. j gastroenterol, 1998, 33(6): 886-890.
[6] lee jw, han jk, kim tk, et al. obstructive jaundice in hepatocellular carcinoma: response after percutaneous transhepatic biliary drainage and prognostic factors[j]. cardiovasc intervent radiol, 2002, 25(3): 176-179.
