【关键词】 食管癌 淋巴结转移 诊断
以常规病理检查为金标准,分析胸段食管癌淋巴结转移影像学方法的诊断价值,主要包括敏感性、特异性和准确性等评价指标。其中敏感性=真阳性/(真阳性+假阴性),反映该方法诊断出淋巴结转移的能力；特异性=真阴性/(真阴性+假阳性),反映该方法排除淋巴结转移的能力；准确性=(真阳性+真阴性)/总数，反映该方法正确诊断淋巴结转移和排除淋巴结转移的能力。理想的诊断方法，应该是敏感性、特异性都能达到100%，但实际上这种情况不大可能存在，提高灵敏度往往以牺牲特异性为代价，反之亦然。对于食管癌纵隔淋巴结转移的诊断方法有ct、mri、eus和pet等多种形式，互有优势，也存在一定局限性。
1 ct检查
ct扫描应用于食管癌在70年代末即有报道，虽然ct诊断食管癌淋巴结转移与手术的符合率有一定的差别，ct图像也无法判断肿大淋巴结的性质，但ct对诊断纵隔淋巴结的价值已为多数学者承认。1980年以来，uicc已将ct作为食管癌临床分期的重要指标。
ct判断纵隔淋巴结有无转移，主要根据所发现的淋巴结大小进行推断，但各家标准不一，尚存在争议，多将短轴直径大小作为判定标准，以5～15mm不等。www.11665.CoMschroder等[1]将食管癌切除术后淋巴结标本进行病理学分析，共1196枚淋巴结，129枚为癌转移，发现食管癌淋巴结大小与淋巴结转移无相关性。无转移淋巴结直径平均为5mm，转移淋巴结直径平均为6.7mm，超过10mm大小的淋巴结只占转移淋巴结的12%。
ct多以胸部淋巴结直径≥10mm为异常，并认为当淋巴结直径在10mm以下时,作出定性诊断较为困难。李果珍[2]认为>10mm淋巴结才视为异常，>15mm的淋巴结诊断为癌转移准确性比较高。王旭广等[3]报道以淋巴结短轴直径>10mm为标准判断纵隔淋巴结转移准确率较高。通过手术病理对照研究，ct诊断食管癌纵隔淋巴结转移的敏感性、特异性和准确性分别为87%、83%和85%；诊断腹部淋巴结转移的敏感性、特异性和准确性分别为89%、81%和83%。而mizowaki等[4]将58例食管癌患者切除术后淋巴结直径与ct及mri上淋巴结直径进行比较，分为3mm、5mm、10mm、15mm、20mm五个组，认为以淋巴结直径超过5mm作为胸内淋巴结转移诊断标准较为合适，其敏感性为68%，特异性为92％，准确性为87%。李彩英等[5]在ct与手术的病理对照研究中认为采用单个淋巴结直径>5mm作为胸内淋巴结转移的标准，敏感性、准确性和特异性均大于80%。
对于特殊部位如食管旁、气管食管沟、心膈角淋巴结,淋巴结转移诊断标准为短径≥5mm[6]，锁骨下淋巴结＞6mm[3]、腹腔淋巴结＞8～10mm为异常[3，7]。食管旁淋巴结转移直径一般不大，并且食管旁淋巴结常与原发灶粘连，ct检查有时难以区分，如王杨等[8]报道术后病理证实为食管肿瘤旁淋巴结转移,淋巴结最小直径为5mm。顾雅佳等[9]研究结果认为两侧气管食管沟淋巴结转移的ct诊断标准应与其他组淋巴结判定标准不同，由于气管食管沟没有任何结构走行其间，即使ct显示很小的结节影,不论ct表现如何，也都应认为是食管癌淋巴结转移。
ct诊断的局限性在于很难区分增大的淋巴结是由于肿瘤所致还是炎症或反应性增生所致。而食管癌坏死后常伴有炎性肿大的淋巴结，影响了ct对癌性淋巴结诊断的特异性，另外一些早期转移的淋巴结也可能出现ct诊断的假阴性。因此pokieser等[10]提出淋巴结形态与转移也有一定关系。形态扁平、边缘模糊者转移的可能性小，呈卵圆形或球形、边缘清晰锐利者，尤其出现淋巴结中心坏死者，转移的可能性大。
2 mri检查
自80年代中期以来,mri在临床上逐渐广泛应用。mri具有良好的软组织分辨率，能显示肿瘤的大小、范围、是否侵及邻近组织器官以及有无淋巴结和远处转移。
mri不需注射造影剂即可显示纵隔内肿大淋巴结。mri与ct的准确性大致相同，局限性也相似。但也有学者认为mri比ct准确性略高，原因是mri纵隔内大血管因血液流空效应呈黑色，而纵隔内脂肪组织呈高信号，故在mri上呈中等信号的淋巴结影显示较ct清楚明确[11]。杨春山等[12]对30例食管癌的mri分析中，纵隔淋巴结检出率为100%，冠状面成像对显示隆突下及主肺动脉窗内肿大淋巴结颇佳。但有5例手术发现食管旁淋巴结转移，其大小为5～10mm，mri仅检出其中1例直径为10mm肿大淋巴结，准确率为20%，可能因为淋巴结较小，靠近肿瘤组织容积效应影响所致。王旭广等[3]在术前行mri检查的34例患者中，病理证实纵隔淋巴结转移6例，腹部淋巴结转移14例。mri诊断淋巴结转移敏感性、特异性、准确性在纵隔和腹部分别为83%、86%、85%和85%、80%、82%。
mri对淋巴结转移主要是根据淋巴结的大小来判断,因此存在较高的假阴性和假阳性率，由于mri检测时间长而致伪影较多，有时难以显示和正确诊断。尹兴家等[13]报道食管肿瘤行mri检查的临床价值，手术摘除纵隔淋巴结44枚，mri仅扫描出15枚，检出率为34%；尤其对食管旁淋巴结检出率更低，仅为19.1%；此外mri也不能检出7mm以下淋巴结，也无法判定淋巴结有无转移。周纯武等[14]研究显示mri诊断纵隔淋巴结转移的符合率为65%，中下段食管旁淋巴结常位于膈下，mri显示较困难。当淋巴结包裹在肿瘤内时很难辨认，如食管旁淋巴结，而且小于10mm的淋巴结mri不易显示。wu等[15]的研究显示mri诊断纵隔区域淋巴结的敏感性、特异性和准确性相对较低，分别为62%、68%和64%。因此尽管mri在临床上应用广泛，但对于诊断食管癌纵隔、腹部淋巴结转移没有明显优势，限制了mri在食管癌临床分期中的应用。
近年来新型磁共振造影对比剂的出现可能对mri诊断食管癌淋巴结转移的价值有所改善。ferumoxtran10是超顺磁氧化铁纳米颗粒对比造影剂，文献报道ferumoxtran10对多种肿瘤的淋巴结转移情况有较好的探测敏感性和特异性，其诊断准确性高于无增强mri。nishimura等[16]研究显示应用ferumoxtran10增强mri后，诊断食管癌淋巴结转移的敏感性、特异性和准确性分别达到100%、 95.4%和96.2%。
3 食管超声内镜（eus）检查
80年代国外已有eus临床应用的报道。eus是内镜与超声相结合的一种检查方法，可观察病变的表面和深度及其周围邻近组织结构。
eus对淋巴结诊断不仅根据淋巴结大小，还参考淋巴结的形态和边界来进行判断。直径不足5mm或形状呈三角形、扁圆形，边界模糊的高回声者，良性淋巴结的可能性较大，内部多可见点状或线状高回声灶。文献报道eus对转移淋巴结的诊断标准如下：淋巴结最大直径＞10mm，呈类圆形、圆形或短径为长径1/2以上，边界清楚锐利，内部为低回声或与原发肿瘤相同的回声，或内部回声不均匀[17，18]。贺声等[19]报道术前经食道超声探测81例食管癌局部淋巴结，诊断淋巴结转移的准确率77.2%，灵敏度80.5%，特异性74.1%。淋巴结的直径大，切面短、长径之比（s/l）≥0.5者转移率高。直径越小，显示率越低。边界清晰、锐利的淋巴结也多有转移。胡祎等[20]研究eus在72例食管癌术前分期的价值。与手术病理对照研究后，纵隔淋巴结和腹部淋巴结诊断准确率分别为90.0%和64.5%，5例难以鉴别炎性淋巴结和转移淋巴结。该作者认为，eus对食管区域淋巴结中各组淋巴结的显示率和诊断准确率差异较大，纵隔较狭小，脂肪组织少，受含气组织的影响小，且食管腔较小，显示率高，扫描成像清晰，诊断准确率高。贲门旁和胃左动脉旁脂肪组织多，组织间隙大，易受胃内气体和胃内容物的影响，且胃腔较大，扫描范围有限，对腹部淋巴结诊断准确率较低。
eus对纵隔食管旁淋巴结的诊断较ct、mri甚至pet都具有独特优势，eus显示食管旁淋巴结多呈椭圆形或圆形较均匀的低回声区，可弥补上述检查方法的某些不足。lightdale等[21]研究发现eus可显示2～3mm的食管旁淋巴结。shinkai等[22]报道eus评价食管旁淋巴结转移的准确性为67.6%，murata等[23]报道eus评价食管旁淋巴结转移的准确性为88%。
eus也存在局限性，如探头的高频率导致其穿透性较差，使得大部分远处转移不能探及；另外食管因病变高度狭窄，探头无法顺利通过，也会影响eus对t分期和区域淋巴结诊断的准确性。
4 pet检查
pet显像是一种先进的核医学影像诊断技术，主要依赖于机体组织代谢显像，在肿瘤组织定性、治疗疗效评估等方面具有其他影像诊断技术无法比拟的独特优势。恶性肿瘤细胞增生活跃,其葡萄糖氧化分解和无氧酵解均明显高于正常组织，18ffdg是一种天然葡萄糖的类似物，在细胞内6己糖激酶作用下生成6磷酸18氟脱氧葡萄糖后，不能再继续分解、利用而陷落在细胞内，成为一种良好的功能、代谢性示踪剂，且18ffdg在细胞内的浓聚程度与细胞内葡萄糖的代谢水平高低呈正相关。因此pet能对原发灶、转移灶、肿瘤残留及复发的诊断和治疗提供重要价值。不同影像学方法比较用于食管癌淋巴结转移的诊断价值，见表1。表1 不同影像学方法诊断食管癌淋巴结转移的比较研究 国内郭洪波等[28]研究18ffdg pet/ct在术前检测食管癌淋巴结转移及分期中的价值。手术共切取淋巴结243枚,病理证实有转移者49枚。pet/ct诊断淋巴结转移的敏感性、特异性、准确性分别为93.9%、91.2%、91.8%，ct分别为40.8%、96.9%、85.6%；pet/ct确定淋巴结分期的敏感性、特异性、准确性分别为95.5%、62.5%、86.7%，ct分别为72.7%、75.0%、73.3%。pet/ct报告假阳性淋巴结17枚，假阴性淋巴结3枚。假阳性淋巴结为淋巴结炎性增生、淋巴结结核、淋巴结增生。假阴性淋巴结1枚为食管旁淋巴结,1枚为气管旁淋巴结,直径仅为3.0mm，1枚为胃左血管旁淋巴结，分析出现假阴性原因可能为：（1）癌旁受累淋巴结的pet/ct图像易被示踪剂高度浓聚的原发灶掩盖；（2）下纵隔的区域淋巴结可能受心脏搏动及生理性摄取干扰；（3）胃肠蠕动造成的生理性摄取可影响腹部，特别是对胃周淋巴结的显像；（4）直径较小病灶未达到设备的系统分辨率或空间分辨率，产生部分容积效应而使图像模糊难辨；（5）局部病灶的肿瘤负荷低，处于增殖周期的肿瘤细胞比例少，或肿瘤分化较好，均可导致对fdg的摄取低下。
pet诊断食管癌淋巴结转移的灵敏度受多种因素的影响，与手术病理对照，fdg pet诊断食管癌淋巴结转移的灵敏度范围波动较大，较低者报道约为22%～57%[25，2933]，因此也有作者认为fdg pet对食管癌区域淋巴结转移的诊断价值比较局限。pet诊断食管癌淋巴结转移的特异性一般在90%以上，明显高于灵敏度[25，29，30，32，33]。pet诊断食管癌淋巴结转移的准确性在48%～90%[3436]。
食管旁淋巴结转移通常较小，pet常不能分辨，且转移淋巴结与食管原发肿瘤关系密切，pet常不能辨别出原发肿块和转移灶。flanagan等[35]报道18ffdg pet对于局部淋巴结检测的灵敏度为33%，低于食管超声的81%；准确性为76%，高于ct的45%。kato等[32]研究认为18ffdg pet对颈部、上纵隔、腹部淋巴结诊断的准确性较高，对中及下胸部区域淋巴结诊断的灵敏度较低。18ffdg pet能检测到淋巴结转移的最小直径为6mm，有淋巴结转移，但fdg pet未能检测出的淋巴结直径范围为1～17mm，平均7.3mm。另外，pet分辨率不仅取决于肿块的大小，也取决于肿块的放射性浓聚程度。且显微镜下淋巴结癌转移pet也不能分辨[24]，从而影响了pet的灵敏度。lerut等[30]认为对于食管旁微小淋巴结转移，pet与ct和eus相结合，其灵敏度最高。
18ffdg反映葡萄糖的代谢，没有组织学特异性，很多正常组织也摄取或浓聚，而11c胆碱属于胆碱类显像剂，能够反映胆碱在肿瘤内的代谢情况，可用于评估与fdg不同的生物学性状。kobori等[37]研究认为11c胆碱检出纵隔微小转移病灶的敏感性为88%，优于fdg pet和ct；11c胆碱pet显像由于受肝正常摄取11c胆碱的影响，无法检出上腹部转移淋巴结，而18ffdg对上腹部淋巴结的敏感性为79%；11c胆碱与18ffdg联用，纵隔和上腹部总淋巴结检出的敏感性为85%。
pet是继ct、mri、eus后对食管癌n分期有很好诊断价值的显像手段，但pet同任何一种影像学检查方法一样，也有其局限性，应受到正确评价。食管癌淋巴结转移极为复杂，涉及部位多，范围广泛，转移规律尚未完全被人们掌握，因此研究胸段食管癌淋巴结转移诊断方法和诊断标准，可为食管癌手术治疗、根治性放射治疗及术后综合治疗方案的选择提供理论依据，并较为准确地提示预后。
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