【摘要】 目的 对比观察中西医结合防治门脉高压症食管曲张破裂出血的疗效。 方法 采用随机分组，将入选36例患者，分为两组均行内镜下曲张静脉套扎术，观察组加小剂量善宁合并止血降压汤19例，对照组小剂量善宁17例。 结果 两组资料相似具有可比性。观察组的止血率96.1%，无再出血；对照组止血率80%，再出血率6.67%。两组差异有统计学意义（p<0.05）。两组均未发生明显不良反应。 结论 内镜下曲张静脉套扎术加小剂量善宁合并止血降压汤中西医结合治疗食管胃静脉曲张破裂出血止血率高、再出血率低，无明显不良反应。
【关键词】 善宁 中西医结合 食管静脉曲张 门脉高压症
门脉高压症引起的食管静脉曲张破裂出血是消化内科常见的疾病,目前尚无理想的治疗方法。虽然外科手术治疗能有效控制出血，但对肝功能差者，手术并发症的发生率较高。目前内镜下曲张静脉套扎术（evl）是治疗食管静脉曲张破裂出血的常用方法，但不能解决对胃底静脉曲张破裂出血，为此我们设计了evl加小剂量善宁与evl加小剂量善宁合并止血降压汤中西医结合治疗方案进行比较，以期提高止血疗效同时降低门脉压力，减少出血发生。现报道如下。
1 临床资料
36例门脉高压症为2008年10月-2010年6月我院消化内科收治的患者其中重度食管静脉曲张破裂出血患者30例,中度6例；25例伴有红色征，11例合并有胃底静脉曲张，经胃镜检查排除了其他原因出血，随机分为两组：观察组（evl加小剂量善宁合并止血降压汤组）和对照组（evl加小剂量善宁组）。WwW.11665.COM观察组 19例，男13例，女6例，年龄30～78岁，平均47岁；对照组17例，男11例，女6例，年龄32～72岁，平均48岁；两组在性别、年龄、原发病各方面均具有可比性。
2 治疗方法
首先观察组：善宁（成分奥曲肽octreotide注射液100μg/ml，诺华中国制药公司生产，批号0200365）首剂0.1mg静脉注射后，以12.5μg/h静脉滴注持续72h，同时口服止血降压汤20～30ml，4～6次/日（止血汤组成：大黄炭20g 仙鹤草40g 海螵蛸10g白芨10g 三七粉3g 川贝15g茅根10g 厚扑10g 枳壳15槐花10g 炙甘草30g 红花5g，煎汤100ml）；两组同时辅以补液、输血、抑酸等治疗待血压及脉博稳定行evl操作方法见文献[1]，即把结扎器安装于直视胃镜的末端,再将装有多环结扎器内镜经外套管插入食管内,进镜至食管下段齿状线上2～3cm处,选择靶静脉自下而上进行多点结扎。显露好要结扎的曲张静脉,将塑料帽全方位与之接触，持续负压抽吸将曲张静脉吸入塑料帽内，使被吸入的曲张静脉呈现“红色征”，顺时针转动转轴手柄，直至感觉橡皮圈已完全释放，提示此圈结扎已完成，放松内镜吸引钮，注入少量空气，释放已结扎了的静脉，同时拔出外套管稍观察结扎情况。套扎静脉10点以上，术后当天禁食，次日改进流食或半流食 ；一周内限制活动，间隔2周进行胃镜复查或根据病情再次治疗。
3 统计学处理
使用spss11.5统计软件进行统计分析，数据用（x±s）表示，手术前后采用配对资料t检验，组内比较采用方差分析，计数资料采用校正x2检验。
4 结果
4.1 疗效判定 出血停止标准:(1)呕血、黑便停止，血红蛋白无进行性下降；（2）胃管抽吸液体澄清；(3)胃镜证实无活动性出血。疗效判定标准:有效:72h内出血停止，1周内无再出血,且结扎后食管末端5cm内及胃近端1～2cm内无曲张静脉或曲张静脉明显缩小变细、变瘪、变短、色泽变淡或蓝色消失、无红色征者；无效：72h未达到出血停止标准。再出血：经治疗出血停止后1周内又出血。
4.2 疗效 观察组止血成功19例,无效1例,有效率94.1%,无再出血。对照组止血成功15例,无效2例,再出血1例,有效率88%,再出血率11.76%。两组有效率和1周内再出血率比较有统计学差异（p<0.05）。
4．3 两组患者治疗前后血红蛋白、肝功能情况变化：见表1。中西医结合治疗治疗前后血红蛋白有统计学意义，肝功能治疗前后无明显变化。
表1 两组患者治疗前后血红蛋白、肝功能比较（x-±s）
注：＊与治前比较p<0.05 ；＃与治前比较p>0.05
4．4 两组患者副反应和并发症:两组患者术后多数有与evl有关的轻微咽痛或胸骨后疼痛，一般持续3～5天后自行缓解，不需特殊处理。
5 讨论
食管静脉曲张破裂出血是门脉高压症的并发症，究竟采取何种治疗方法，一直是临床医生探讨的热门话题。传统的药物治疗和三腔二囊管压迫止血，具有一定疗效，但其依从性差，不能解决对胃静脉曲张破裂出血和预防再出血，且部分患者肝功能差，凝血时间延长，不能耐受手术治疗，故寻求一种能减少创伤且能预防复发的方法，具有重要的临床意义。
evl以其止血确切，操作简单、安全，侵袭性小等优点［3］，近年来已被广泛应用于食管静脉曲张破裂出血的治疗。然而该方法疗程较长，尤其在曲张静脉完全闭塞之前，近期再出血率达15%～36%，所以evl加善宁并止血降压汤治疗。善宁与胃镜结合有确切疗效[2]，同时应用止血汤即可提高止血效果又可防止再出血，还用于挽救胃底出血的病人。
天然生长抑素为14-氨基多肽，在肝内代谢，能抑制包括胰高血糖素、血管活性肽、降钙素、基因相关肽及p物质等胃肠扩血管多肽的释放，具有选择性收缩内脏血管的作用。但生长抑素的半衰期太短（2～3min），善宁半衰期为70～90min，克服了生长抑素的缺点，同时具有生长抑素的作用。有研究证实，善宁治疗食管静脉曲张破裂出血取得较好疗效。近年又有学者研究认为，小剂量生长抑素能明显降低门脉压力及门脉内的血流量，对门脉高压血流动力学影响与常规量相当，小剂量善宁与常规量控制食管静脉曲张破裂出血的疗效相当。这是设计小剂量的主要理论依据和基础。
止血降压汤以小承气加味组成，具有抑酸、通腹、泻热、止血作用。方中大黄苦寒，归脾、胃、大肠、肝、心经，具有凉血解毒、逐瘀通经的作用，大黄炭具有明显化瘀止血的作用。现代药理研究证明，大黄有显著的止血作用，可以缩短凝血时间，减低毛细血管的通透性，改善血管脆性，能使纤维蛋白原增加，使血管的收缩活动增加，能促进骨髓制造血小板，因此促进血液凝固，止血成分主要是大黄酚，同时对正常人的凝血功能无明显影响。仙鹤草苦、涩、平，归肺、肝、脾经，具有明显收敛止血作用，现代药理研究表明，仙鹤草可明显延长出血时间和促进凝血。另外海螵蛸具有抑酸作用，白芨、茅根、三七、小剂量红花止血行淤降门脉压力、减少门脉血流，枳壳、厚扑通腹行气，炙甘草调和诸药。本方与善宁合用提高了止血疗效。
参 考 文 献
[1] 刘浔阳主编.食管胃静脉曲张内镜治疗.第1版.北京人民卫生出版社,2000.86-101.
[2] jenkins sa,shields r,davies m,et al. a multicentre randomized trail comparing octreotide and injection sclerotherapy in the management and outcome of acute variceal haemorrhage.gut,1997,41:526-533.
[3] 张国梁，朱春兰，徐晓红等.食管静脉曲张出血内镜下结扎治疗的临床疗效分析[j].中华消化内镜杂志,2003,20:130-131.
