【摘要】 目的：探讨肠内营养应用于胃癌手术后的可行性、安全性和应用价值。方法：2007年6月～2009年6月共行胃癌切除术50例，分为肠内营养组(30例)和肠外营养组(20例)，分析两组病人术后肛门排气时间和住院时间、营养相关费以及比较术前与术后(营养指标)血清白蛋白、血清前白蛋白、血红蛋白的差异。结果：术后肛门排气时间和住院时间、营养相关费用肠内组比肠外组减少(p＜0.01)。术后第8天肠内营养组各项营养指标较肠外营养组增高明显(p＜0.05)。结论：肠内营养应用于胃癌手术后安全可行，既经济、符合生理要求，促进肠道功能恢复，又可改善病人术后营养状况。
【关键词】 胃癌 肠内营养 肠外营养
abstract objective:to investigate the feasibility，safety and value of early post-ope-rative enteral nutrition(en)for gastric carcinoma.methods:fifty post-operative patients with gastric carcinoma from june 2007 to june 2009 were randomly divided into enteralnutrition(en) group(n=30) and parenteral nutrition(pn) group(n=20).nutrition indexes,recovery of gastrointestinal movement,length of hospital stay，and healthcare costs were analysed.results:plasma prealbumin and plasma albumin in en group were significantly higher than those in pn group(p＜0.05) 8 days after surgery.median days of the recovery of gastrointestinal movement in en group were significantly less than those in pn group(p＜0.01).the costs in en group were significantly lower than those in pn group (p＜0.01).conclusion:early enteral nutrition after gastriccarcinoma surgery is safe,simple,and physiologically feasible,with relatively low costs and fast recovery of gastrointestinal functions.
key words gastric carcinoma;enteral nutrition;parenteral nutrition
资料与方法
2007年6月～2009年6月肠内和肠外营养治疗50例，分为两组。WWw.11665.CoM胃癌患者肠内营养组(en)：病例30例，其中男13例，女17例，平均60.4岁；早期胃癌者6例，进展期胃癌者24例。肠外营养组(pn)：病例20例，其中男7例，女13例，平均59.1岁，早期胃癌患者4例，进展期胃癌患者16例。两组患者性别构成、年龄、术前营养状况、病变部位及手术时间均无明显差异(p＞0.05)。
营养支持方法：肠内营养组(en)术中均放置营养管至胃空肠吻合口远端40cm。第1天重力法滴注等渗糖盐水500ml，第2天给予瑞能500ml(合并糖尿病患者使用瑞代)，第3天给予瑞能1000ml，以后逐渐增加至2000～2500ml。营养液温度通常调至37～38℃。输注速度从20ml/小时开始，一般情况下，术后第2天为50ml/小时，术后第3天为75ml/小时，以后逐渐增加至滴速80～100ml/日，平均供给热卡为20～30kcal/(kg·日)。热氮比为100:1～150:1。液体及能量不足部分依靠葡萄糖通过静脉补充。患者恢复经口饮食后，逐渐减少肠内营养(en)的输入量。
肠外营养组(pn)术前均行颈内静脉置管，术后每天均经静脉补液2500～3500ml，包括氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、维生素、微量元素等，术后第4～5天后开始流质饮食。其中按照每日0.25g/kg补氮量计算，用8.5%复方氨基酸给予，按照每日25kcal/kg补充热量计算，按4:6分别用葡萄糖和30%脂肪乳给予。其余成分按每日生理需要量给予。
观察指标：观察患者术后肛门排气时间及术后住院时间、营养相关费用；分别于术前1天及术后第8天检测血清白蛋白(alb)、血清前白蛋白(palb)、血红蛋白(hgb)；记录恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等不良反应。
统计学处理：采用spss13.0软件行统计分析，数据均以均数±标准差表示，行t检验，p＜0.05为差异有显著性意义。
结 果
临床结果：两组患者均治愈出院，无吻合口瘘、感染等并发症发生。en组中有4例患者出现不同程度的腹胀、腹泻，经调节营养液速度、温度和浓度及对症治疗后症状消失。
营养指标：en支持后，病人的血清白蛋白、前白蛋白较en支持前明显增高，差异有显著性意义(p＜0.05)；血红蛋白较en支持前增高，差异无显著性意义(p＞0.05)。pn支持后，病人的血清白蛋白、前白蛋白和血红蛋白较pn支持前略升高，但差异无显著性意义(p＞0.05)。en支持后病人的血清白蛋白和前白蛋白均较pn支持后增高明显，差异有显著性意义(p＜0.05)，血红蛋白两组对比无显著性意义(p＞0.05)，见表1。表1 营养指标比较（略）
肠道功能的恢复、术后住院时间、营养相关费用及不良反应：en组术后肛门排气时间、术后住院时间较pn组缩短(p＜0.01)；en组营养相关费用比pn组明显减少(p＜0.01)；pn组不良反应表现为腹胀、恶心、呕吐2例，伴腹痛1例，en组不良反应表现为腹胀、恶心、呕吐3例，伴腹泻1例，差异无显著统计学意义(p＞0.05)，见表2。表2 术后肛门排气、住院时间、营养相关费用及不良反应例数（略）
讨 论
肠内营养(en)是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。最早的肠内营养制剂是nutramigen，1942年上市，用于治疗儿童肠道疾病。随着人们对en深入细致的研究，以及营养生物化学等技术的发展，肠内营养制剂不断改进，越来越符合各种手术病人肠道生理需要。医院常用的途径有口服、鼻胃管、鼻肠管、胃造口、空肠造口等多种。本研究中的肠内营养组(en)采用经鼻肠管给予。随着近年来对胃肠道结构和功能研究的深入，逐渐认识到胃肠道不仅是消化吸收器官，同时也是重要的免疫器官，而肠内营养(en)能迅速恢复肠道的生理功能，故胃癌术后的病人进行肠内营养有非常重要作用。
过去一直认为，胃癌术后的病人由于进行了胃肠道重建，术后预防性胃肠减压、禁食、给予肠外营养支持是减少术后不良反应及并发症发生。但实验证明在禁食时胃和小肠蠕动缓慢而不规则的收缩波，而进食状态时为具有频繁和有规律的收缩波［1］。肠内营养液进入肠道后，可刺激黏膜细胞分泌激素，促进胃肠道蠕动和胆囊收缩，恢复肠道功能［2］。近年来，研究发现术后胃肠道麻痹以胃和结肠为主，若术前肠道功能正常，术后肠内营养对小肠的运动和吸收功能的影响不明显，术后给予肠内营养可促进肠道功能恢复。本研究肠内营养组(en)恢复肛门排气的时间明显早于肠外营养组(pn)，说明肠内营养(en)能迅速促进肠道的生理功能的恢复。肠内营养组(en)术后出现不良反应与肠外营养组(pn)相当，无明显统计学意义。从临床循证角度证实了肠内营养的安全性。只要注意术中仔细操作，注意营养液的温度、浓度和滴速的控制可减少不良反应和并发症的发生。
肠外营养能够提供足够的热量和氮源，促进总蛋白和应激蛋白的合成，尽快纠正机体的负氮平衡。另一方面肠内营养液是一种要素饮食，它有利于肠道的吸收，本研究中的肠内组(en)术后血清蛋白高于肠外组(pn)，说明肠内营养(en)支持比肠外营养(pn)支持有更好的代谢效应及营养效果，肠内营养液能够更好地改善病人术后的营养状态。
肠内营养能有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性，还能促进肠分泌型iga的产生，增强肠道的免疫屏障功能，预防和减少肠源性感染发生［3］。肠内营养液瑞能和瑞高中分别含有丰富的ω-3脂肪酸和谷氨酰胺等营养素。补充外源性的ω-3脂肪酸和谷氨酰胺能提高肿瘤局部药物化疗的浓度，提高正常组织还原性谷胱甘肽水平，从而增强了化疗药物的选择性，减少化疗药物的不良反应［4-5］，为术后化疗提供良好条件。
肠内营养组(en)从术后住院时间、营养相关费用明显优于肠外营养组(pn)，差异有统计学意义(p＜0.05)，提示早期肠内营养是比较优越、经济的术后早期营养支持方案。
胃癌食疗方
蔗姜饮：甘蔗、生姜各适量。取甘蔗压汁半杯，生姜汁1匙和匀炖即成。每周2次，炖温后服用，具有和中健胃作用，适宜胃癌初期用。
红糖煲豆腐：豆腐100g，红糖60g，清水1碗。红糖用清水冲开，加入豆腐，煮10分钟后即成。经常服食，具有和胃止血，吐血明显者可选用此食疗方治疗。
陈皮红枣饮：桔子皮1块，红枣3枚。红枣去核与桔子皮共煎水即成。每日1次，此食疗方行气健脾，降逆止呕、适用于虚寒呕吐。
莱菔粥：莱菔子30g，粳米适量。先将莱菔子炒熟后，与粳米共煮成粥。每日1次，早餐服食，此药方消积除胀，腹胀明显者可选用。
陈皮瘦肉粥：陈皮9g，乌贼鱼骨12g，猪瘦肉50g，粳米适量。用陈皮、鱼骨与米煮粥，煮熟后去陈皮和乌贼骨，加入瘦肉片再煮，食盐少许调味食用。每日2次，早、晚餐服用，此食疗粥降逆止呕，健脾顺气，腹胀者可首选此膳。莴苣：莴苣250g，大枣250g，面粉500g。将莴苣切碎，大枣煮熟去核，与面粉混和后做饼即成。当点心服用，健脾益胃，燥湿利水；大便稀薄或腹泻可选用。
芡实六珍糕：芡实、山药、茯苓、莲肉、薏米仁、扁豆各30g，米粉500g。将上述全部加工成粉末与米粉合匀即成。每日2次或3次，每次6g，加糖调味，开水冲服，也可做糕点食用，此方健脾，止泻效果良好。
桂圆花生汤：花生连红衣250g，大枣5枚，桂圆肉12g。大枣去核，与花生、桂圆一起加水煮熟即可。每日1次，养血补脾，贫血明显者可用此方。
乌梅粥：乌梅20g，粳米100g，冰糖适量。先将乌梅煎取浓汁去渣，入粳米煮成粥，粥熟后加少许冰糖，再稍煮即可。每日1次，此方有收涩止血作用。
麻仁粥：芝麻、桃仁各20g，粳米80g。用芝麻、桃仁和糯米共同煮粥即成。隔日1次，润肠通便，大便干燥秘结者可用此粥。
芝麻粥：芝麻6g，粳米30g，蜂蜜适量。将芝麻炒香待米煮粥即将熟时加放，再加蜂蜜调匀即成。每日1次，此药膳补血润肠。
鱼肚酥：鱼肚(大黄鱼、鲤鱼、黄唇鱼、鳗鱼的鳔均可作原料)，芝麻油。鱼肚用芝麻油炸酥，压碎即成。每日3次，每次10g，用温开水送服。此药膳补肾益精，滋养筋脉，止血、散淤、消肿。
健胃防癌茶：向日葵杆蕊或向日葵盘30g。用上述原料煎汤即成。煎汤代茶，长期饮用，有防癌，抗癌消炎之功效。胃癌术后吻合口有炎症者可选此膳。
某些微量元素可以防癌。含钼较多的食物有萝卜、卷心菜、扁豆、豆芽；含硒较多的有南瓜、红薯干；含锗较多的食物有芦笋。多食含维生素c高的蔬菜、水果，这样可以阻断亚硝胺和亚硝酰胺的产生而防癌。有些蔬菜含有木质素，能促进巨噬细胞吞噬癌细胞的活动，如芦笋、荠菜、芋头、藕、菱角、胡萝卜。食用含钙高的食物能防癌，如鱼、黄豆、叶绿素、芝麻等。增加抗癌能力的食物有胡萝卜、西红柿、红心红薯、深绿色蔬菜和大蒜。茶叶有很好的抗癌作用，尤其是绿茶，应提倡多喝绿茶。
综上所述，胃癌术后早期肠内营养具有经济、营养丰富、价格低廉、有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性等优点。既符合生理需求，促进肠功能恢复，又保证了机体内环境的稳定。 营养素直接经肠吸收、利用又可改善病人术后营养状况。
【参考文献】
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