咳嗽变异性哮喘28例临床分析
【关键词】 临床分析 咳嗽变异性哮喘 肺功能检测
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临床医师对咳嗽变异性哮喘认识尚不十分明确。为提高临床医师对支气管哮喘的诊治水平，特将1997～2009年门诊及病房所收治的咳嗽变异性哮喘28例，分析诊治经过。
资料与方法
28例病例中男16例，女12例;年龄17～67岁，平均42岁。
临床表现：①症状：28例均有反复发作的阵发性咳嗽;其中干咳无痰者16例，咳少量白色黏痰者5例;以夜间或凌晨咳嗽为主者16例，以白天咳嗽者3例，昼夜均有咳嗽者4例;因运动，冷空气，刺激性气体诱因咳嗽者10例，上呼吸道感染诱发咳嗽者21例，阵发性胸闷者10例，咽部痒感或肿痛者10例，28例均无喘息症状，其中有过敏史4例。②检体：双肺呼吸音正常者20例，呼吸音粗糙10例，其中有局限性干啰音者5例，28例均无喘鸣音。心率在100次以上者4例。
辅助检查：胸部x线检查正常者17例，双肺纹理增强者11例。wwW.11665.cOm心电图检查正常者18例，心肌劳损者5例，窦性心动过速者5例。肺功能检查1秒用力呼气量(fevi)/最大呼气流速(pef)<80%，可逆试验阳性者9例;fevi/pef<80%，可逆试验阳性10例;fevi/pef>80%，可逆试验阴性者9例。
诊断与治疗经过：其中20例病人首诊为急性上呼吸道感染。诊断急性咽炎者9例，急性支气管炎者4例。误诊时间在2周至3个月之间。全部病例均在开始2周内使用抗生素：阿奇霉素、头孢氨苄、红霉素等进行治疗无效。后经呼吸功能检测，确诊为咳嗽变异性哮喘后，经应用喘乐宁与必可酮吸入治疗，氨茶碱口服或静滴，口服开瑞坦等治疗后，3～7天内咳嗽症状均减轻或消失，复查肺功能示fevi/pef>80%，病情稳定。
讨 论
咳嗽变异性哮喘是慢性咳嗽为主或惟一临床表现的特殊类哮喘，其发病机制主要有两种解释：①支气管哮喘的病因复杂，外界致敏性、机体遗传因素等均存在个体差异，从而导致机体对刺激产生不完全相同的反应。哮喘的主要病理变化为气道慢性非特异性炎症，进而引起支气管平滑肌痉挛、气道黏膜水肿与肥厚，黏液分泌增多、黏膜纤毛功能障碍及支气管黏液栓塞。其主要产生的临床表现就可以有胸闷、咳嗽。②咳嗽是一种人体清除气道内外界物质及黏液、分泌物的自身保护性机制。在支气管哮喘发病过程中某些致病因子刺激气道上皮下的咳嗽受体，通过迷走神经通路直接引起咳嗽，或者通过引起局部支气管收缩间接引起咳嗽反射。咳嗽变异性哮喘主要是大气道痉挛、狭窄，由于大气道咳嗽受体极丰富，故表现以咳嗽为主。而典型咳嗽因炎症在大气道，周围气道均有支气管痉挛及狭窄，故出现喘息与呼吸困难。许多报道多数学者认为咳嗽变异性哮喘持续的气道炎症和气道高反应性与典型哮喘基本相同，只不过程度较轻。
关于咳嗽变异性哮喘的诊断标准，国内公认的标准：①以咳嗽持续或反复发作>1个月，痰少，运动后加重，但无喘息发作;②症状多发于凌晨、夜间或就寝时;③季节性发病或接触刺激性气味即出现憋气、呛咳难忍等气道高反应性症状：④排除其他慢性呼吸道疾病;⑤经抗生素及对症治疗>2周症状无改善，而抗过敏及支气管扩张剂有效：⑥伴有下列或多项变态反应性疾病或病史：有过敏性鼻炎或过敏性皮炎史，外周血嗜酸细胞(eos)增高或血清lge>200ug/ml，痰中发现大量eos，皮肤过敏试验阳性，有哮喘家族史。
本组咳嗽性哮喘的临床特点：①发病年龄较典型哮喘高，一般文献报道典型哮喘多见于成人，本组平均年龄42岁左右，且年龄在50岁以上者20.7%，男女比例无明显差异。②诱发因素以上呼吸道感染为最常见(70%)，其次为冷空气及刺激性异味(40%)。③临床表现均以干咳为主，伴有胸闷、咽痒，没有呼吸困难。体检仅有呼吸音粗糙，无哮鸣音。辅助检查双肺纹理增强(40%)。④呼吸功能检查不如典型支气管哮喘改变明显。⑤应用抗生素治疗无效，但对糖皮质激素、抗过敏药或平喘药疗效明显。
误诊原因分析：①对咳嗽变异性哮喘认识误区：部分医师对本病特点不熟悉，认为哮喘一定要有喘才能诊断，对仅出现胸闷、咳嗽症状认识不足。②急性上呼吸道感染与咳嗽变异性哮喘的鉴别诊断方法不明确，临床上此类病人90%以上先应用抗菌素进行治疗，如无好转时才想到加用扩支气管药物进行治疗。有很多病人有可能是变异性哮喘而误诊为急性上呼吸道感染。③变异性哮喘与过敏性支气管炎的鉴别：本组病例中40%的病例有过敏因素，应该考虑此病。此病特点：血清lge升高，外周血中嗜酸细胞比例增高，过敏原吸入时能够诱发咳嗽。但此病呼吸功能检测正常，无气道高反应性。应用支气管扩张剂试验治疗无效。这些均是临床医师应该高度重视的。④对于60岁以上老年患者咳嗽时间较长，是否为咳嗽变异性哮喘?因此类病人在做呼吸功能时同样可以出现用力1秒肺活量的降低。这样的病人往往需要从病史：如吸烟、过敏史、是否时间较长等多方面分析。另外在对治疗反应上，往往支气管哮喘对激素治疗反应敏感性好。也有一些学者认为在气道高反应性方面，咳嗽变异性哮喘发生率100%，而慢阻肺(copd)病人仅为13.5%。
治疗方面的误区：由于诊断思维的局限，往往出现治疗方向的偏差。如在抗生素应用方面，经抗炎治疗无效时，仍然不注意分析原因，盲目认为抗炎力度不够或改用另一类抗炎药或加大抗生素的剂量，这样使病情延误。另外有时在抗生素应用的同时，加用支气管扩张剂或表面吸入激素、脱敏药物治疗，也可收到疗效。但将此效果归结于抗炎治疗有效，造成多年来对变异性哮喘诊治上的误区。通过对28例咳嗽变异性哮喘临床病例分析，提高了对此类非典型哮喘的诊断、治疗方面的认识并总结了其中的宝贵经验与教训。支气管哮喘虽然是一种常见而多发的疾病，但是在特殊类型的诊治方面尚待深入研究，尤其在提高临床医师的诊断水平，所要做的工作仍然很多。值得提出的是在遇到长期咳嗽而治疗效果差的病人时，应及时做肺功能检查及气道反应性测定，以减少咳嗽变异性哮喘的漏诊。
作者：陈永苓 丁进梅 作者单位：134504吉林省白山市抚松县第二人民医院
