作者：陈大勇 黄庆华 胡凯 吴罗根 周文华 曹华敏 李照明

【摘要】　目的　观察早期前路髓核摘除钛网植骨钢板内固定手术治疗急性颈椎间盘突出并颈脊髓损伤的临床疗效。方法  回顾性分析从2006年7月至2009年1月，早期前路髓核摘除钛网或cage植骨钢板内固定治疗的28例患者脊髓功能及评价其临床疗效。结果  28个病例随访平均13个月（6～24个月），术前asia评分平均为166.79±12.16分，术后1周，术后6月时asia评分平均分别为287.25±4.33、291.89±4.17分，术前和术后两者有统计学显著性差异（p＜0.05），术后两者无统计学显著性差异（p＞0.05）。术后能从asia进一级的作为有效率，手术有效率100%。结论  早期前路髓核摘除钛网或cage植骨钢板内固定治疗急性颈椎间盘突出并颈脊髓损伤能得到迅速的改善，可达到早期及时减压、即刻可靠的稳定、方便术后护理和功能锻炼，为脊髓功能恢复创造早期有利的条件。                          
【关键词】  急性  椎间盘突出  颈脊髓损伤  前路  手术

【abstract】 objective  to investigate the clinical efficacy of the internal fixation operation with early anterior discectomy and titanium mesh or cage graft to treatment the acute cervical disc herniation with cervical spinal cord injury. methods  retrospective analysis the function of spinal cord of the 28 cases with acute cervical disc herniation with cervical spinal cord injury, which were operated early by anterior approach from july 2006 to january 2009, and evaluate the clinical effect of the treatment. results  twenty-eight patients were followed up for 13 months on average（6~24 months）. the average preoperative asia score is 166.79±12.16 points, after one week and six months the average asia score is 287.25±4.33、291.89±4.17points respectively, there are significant differences (p ＜0.05) between preoperative asia score and after one week、six months the average asia score. there is not significant differences (p ＞0.05) between after one week asia score and six months asia score.  the operation availability is 100% by the improvement of asia classification. conclusion  after the surgery, it can get rapid improvement of the neurologic deficits, be achieved early decompression, immediate and reliable stability, favorable conditions created to restoration of the function of spinal cord.  
【key words】  acute  disc herniation   spinal cord injury  anterior approach  operation
        头颈部遭受外伤后引起颈脊髓损伤比较常见。wwW.11665.COm但外伤后仅仅导致单节段颈椎间盘突出形成颈脊髓卡压损伤，这类情况不多见。2006年7月至2009年1月，我科应用早期前路手术治疗急性颈椎间盘突出并颈脊髓损伤28例，回顾性分析其临床治疗效果并报告如下。
        1  资料与方法
        1.1 一般资料  本组28例，男18例, 女10例, 年龄28～77 岁, 平56岁。车祸外伤12例；高处摔伤6例（含跳水1例）；颈部按摩后发病7例；咳嗽后发病1例；轻微外伤2例。28例患者均有不同程度的颈椎退变。颈椎间盘突出部位：c3/42例、c4/518例、c5/66例、c6/72例。神经损伤按脊髓损伤asia评分及分级分类。就诊时间: 28例均在伤后当天入院，手术时间: 28例均在入院后当天内完成，从受伤到手术时间平均8.8小时（5～18小时）。所有病例均行常规x线检查及mri检查，所有病例均无骨折脱位。
        1.2 治疗方法  患者术前均采用颈托保护。
        气管插管麻醉。首先仰卧位，行前路颈椎间盘切除椎间植骨融合钢板内固定术治疗。仰卧位，头略后伸，取颈前横切口。采用右侧入路，由胸锁乳突肌内缘、颈动静脉鞘与食管、气管之间的间隙入路达椎体前缘。用标记针刺入病变区椎间盘，c-臂机透视确认节段准确后，彻底清除脱垂的椎间盘或行椎体次全切，完成脊髓腹侧的减压。将修整上下椎体前后缘时得到的小碎骨块和人工骨嵌入钛网或cage，或者椎体次全切时得到的小碎骨块嵌入钛网或cage，行椎间植骨融合，然后钢板固定（图a、b、c、d、e）。
        1.3 术后处理  术后戴头颈胸外支具或颈托制动3个月。术前或术后常规用脱水剂或地塞米松静点或大剂量甲基强地松龙治疗。术后雾化吸入3-5d，常规应用抗生素，同时常规应用胃粘膜保护剂和制酸剂。1周后酌情高压氧治疗1-2疗程。 
        
        1.4 统计学处理  运用spss15.0统计软件进行统计分析。对各组数据先同时进行正态性检验和运用levene方法进行方差齐性检验,然后进行单因素方差分析。因方差不齐，故应用tamhane检验。鉴于方差分析的应用条件的限定，同时考虑asia评分的不确定性，本研究通过多个相关样本两两比较的q检验来进一步确定方差分析结论。精确概率a值小于0.05有统计意义。
        2  结果
        一般手术时间平均2h（1.5～3h）；平均出血量80ml（40～100ml）。本组28例获得随访6～24个月，平均13个月。全部病例脊髓功能有明显恢复，脊髓损伤按asia评分：术前asia评分平均为166.79±12.16分，术后1周asia评分平均为287.25±4.33、术后6个月时asia评分平均为291.89±4.17分，术前和术后两者有统计学显著性差异（p=0.000＜0.05），术后两者无统计学显著性差异（p=0.827＞0.05）。按照asia 分类系统神经学随访，术后能从asia进一级的作为有效率，本组病例asia术前、术后分级见表1，手术有效率100%。本组病例术中无神经、血管、气管及食道损伤，无术后感染，无死亡病例，无瘫痪加重。本组1例发生术后消化道应激性溃疡，发生于术后第3天，经保守治疗治愈。
        3  讨论
        3.1  早期手术的必要性及重要意义
        对于颈脊髓损伤的治疗，传统的方法牵引复位，虽然近期有作者[1]的研究取得较满意的结果，但牵引复位最大的危险在于：当术前存在较大的创伤性椎间盘突出并脱垂时，牵引复位时可能会出现灾难性的神经功能恶化[2、3、4]。我科术前仅颈托保护维持颈椎位置，以防颈脊髓继发损伤。
        许多临床研究表明对于脊髓损伤的治疗越早越好，shields等[5]在同等程度脊髓损伤后6h和12h减压的动物实验结果表明，早期减压能改善动物的运动功能，延迟减压导致动物不可逆的功能损害，证明了早期手术的有益性。在强调早期大剂量甲基强的松龙药物冲击治疗外，早期大剂量甲基强的松龙药物冲击治疗具有明显改善神经功能的作用，在有条件时应争取早期减压。尽早解除对于脊髓的压迫、保持脊柱的稳定性为脊髓的恢复提供有益的环境，是对此类患者早期治疗的重要手段，故通常需要手术治疗。本组病例均在1天内完成手术，无一例出现并发症，术后神经功能恢复非常满意，说明早期手术不会增加并发症或其他不利影响，反而对早期恢复和活动有帮助。
        3.2  单纯前路手术的优势
        虽然被广泛采用的后路减压（单开门成形或椎板小关节切除）侧块钢板内固定植骨术[6]或者a-p-a手术[7]已取得很好的临床效果，但其手术损伤大，前者不能直接解除已脱垂的椎间盘对脊髓的压迫，往往需要再次行前路手术[8、9]。本组病例虽然存在不同程度颈椎退变，但考虑到主要压迫来自前方，故选择单纯经前路手术。本组病例没有椎管狭窄状态前路操作引起的脊髓再损伤。单纯经前路手术的优点是创伤较小，对患者的干扰较少；术中不需要改变体位，经一个切口即可达到减压、支撑固定的目的。本组病例术前asia评分与术后1周asia评分、术后6个月asia评分比较，p值＜0.05，两者比较有显著差异；按照asia 分类系统神经学随访，术后能从asia进一级的作为有效率，本组病例手术有效率100%，表明患者术后脊髓功能有快速明显的恢复。这说明单纯经前路手术可以达到减压、支撑固定的目的。kim等及其他作者[10、11、12]的报道也证明早期单纯经前路手术治疗颈椎间盘突出形成颈脊髓卡压损伤有明显的疗效。术后1周asia评分与术后6个月asia评分比较，p值＞0.05，两者比较无显著差异，表明患者早期手术后有明显恢复的脊髓功能处于一个较长的平台期。
        如果椎间盘脱垂游离到椎体后方，考虑到单纯椎间盘摘除无法达到减压，故我科行椎体次全切钛网植骨。早期，我科均行钛网植骨融合，考虑钛网的沉降[13]，2009年后我科改用cage植骨融合。
        3.3  颈脊髓损伤手术固定对术后护理的意义
        早期减压固定可为神经恢复创造有益环境的同时亦重建了颈椎稳定性，则可使病人早期床上活动，减少并发症的发生。颈脊髓损伤后首先遇到的并发症是肺部感染，一般在伤后4～10天出现，呼吸肌麻痹、排痰困难是引起感染的重要原因，而在伤后3天之内一般很少出现肺部感染，因此笔者认为1天之内是手术的良好时机。手术后由于病人可坐起，允许叩背排痰，也有助于肺部感染的预防和治疗。同时术后早期允许患者床上活动可方便护理，减少褥疮的发生，还可改善患者的精神状态。从这个意义上讲，即使在手术前判断为脊髓功能恢复希望不大的患者，也应给予及时减压和固定，在最大限度争取脊髓神经功能恢复希望的同时减少并发症的发生。

        本组1例发生术后消化道应激性溃疡，虽然经保守治疗治愈。本组病例随访的时间不长，近期疗效非常满意，其更远期疗效有待观察。
参 考 文 献
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        病例1：图a、图b、图c
        图a：颈椎x线片示颈椎曲度变直，有退变
        图b：术前颈椎mri示c4/5椎间盘脱垂明显卡压颈脊髓
        图c：术后x线片见钛网及钢板位置良好
        病例2：
        图d：椎体次全切术后x线片见钛网及钢板位置良好
        病例3
        图e：术后x线片见cage及钢板位置良好