弥漫性血管内凝血13例临床分析
【关键词】 弥漫性血管内凝血;孕产妇;产科并发症
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弥漫性血管内凝血(dic)是一种由多种疾病引发的血管内凝血的病理过程。产科dic多由产科并发症引起，往往起病急、变化快、病情凶险，严重威胁母婴生命安全，笔者对我院近10年中抢救治疗的13例产科dic病例分析总结，旨在探讨产科dic的发病诱因、临床特点及成功救治的关键。
资料与方法
1.一般资料 1998年3月～2008年3月在我院住院分娩15896例孕产妇中，明确诊断并发产科dic患者共13例，发病率0.08%。产妇年龄19～41岁，平均为27.6岁，初产妇9例，经产妇4例。分娩孕周21～40+3周，平均为37+1周，终止妊娠方式为阴道分娩5例，剖宫产8例。
2.诊断标准 根据1999中华医学会提出的dic诊断标准，实验室检查有下列3项或以上异常者诊断为dic[1]:①血小板<100×109/l或进行性下降;②纤维蛋白原<1.5 g/l 或进行性下降，或>4.0 g/l;③3p实验阳性或d2聚体水平较正常为高;④凝血酶原时间(pt)缩短或延长3 s以上，或动态变化，或激活的部分凝血活酶时间缩短或延长10s以上;⑤优球蛋白溶解时间缩短、或纤溶酶原减低。wWW.11665.coM
3.临床表现 ①发病诱因：13例均存在诱发dic的高危因素，以最早及最重导致dic合并症或并发症分析，依次为重型胎盘早剥5例，重度子痫前期3例，产后出血3例，其中1例系家中接生，羊水栓塞2例。②发病时间：13例产前发生dic 4例，其中胎盘早剥3例，重度子痫前期1例;产后dic 9例，其中5例发生在产后2小时内，3例发生在产后2～24小时，1例为产后8天由于胎盘胎膜残留致大出血。③首发症状：13例中以产后出血为首要症状者10例，以皮肤黏膜广泛出血3例。④出血程度：13例中均有不同程度发生产后大出血，血液不凝，出血量900～4650 ml，平均2100 ml。
4.治疗方法 明确诊断后，建立多条静脉通道，一方面积极治疗原发病，一方面补充血容量，输红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、凝血因子，抗休克、纠正酸中毒、改善微循环及应用抗纤溶药物，对重度子痫前期患者，尽快终止妊娠，对重型胎盘早剥dic早期、急性羊水栓塞发病早期使用小剂量肝素治疗，尽快剖宫产结束分娩，产后出血不止，行子宫切除，对因宫缩乏力引起的产后出血及时应用宫缩剂(缩宫素、米索前列醇、欣母沛)，效果不佳及时行子宫动脉上行支结扎，宫腔填塞或者行子宫背带式缝合捆绑术，本组13例dic患者，1例因无法进行有效止血而切除子宫。
结 果
13例患者均在出现凝血功能异常后不同程度输注新鲜血浆、红细胞悬液、冷沉淀，2例胎盘早剥、1例羊水栓塞给予肝素治疗，1例因剖宫产腹直肌下血肿行二次手术，1例子宫次全切除术，并发急性肾衰3例，13例孕产妇经抢救治疗后均获成功，无孕产妇死亡，复查肾功能正常。胎儿除入院前3例胎盘早剥致胎死宫内外，余10例新生儿均存活，预后良好。
讨 论
1.重视产科dic的高危因素及临床表现 产科急性dic常伴发高危因素，如重度子痫前期、胎盘早剥、羊水栓塞、产后大出血、胎死宫内等[1]。本组13例患者以胎盘早剥发病率最高，占38.5%，其次重度子痫前期、产后出血、羊水栓塞分别为23.1%、23.1%、15.3%。由于这些产科并发症均存在诱发dic的病理生理基础，激活体内的凝血系统，使血液短时间内处于高凝状态，在微循环中形成广泛微血栓，消耗大量凝血因子和纤维蛋白原，发生dic。dic时由于大量凝血物质消耗和纤溶系统激活，产妇血液系统由高凝状态迅速变为纤溶亢进，血液不凝固，进一步激活纤溶系统而出现机体广泛出血，导致休克、各脏器功能障碍等临床表现，对子痫前期重度、胎盘早剥、羊水栓塞、产后出血等危重患者要严密注意凝血功能的动态监测和dic的临床表现，对dic做出早期诊断、加强监护，及时完善实验室相关检查，尽早消除病因。
2.产科dic治疗中应注意的问题 13例孕产妇经抢救治疗后均获成功，无孕产妇死亡。胎儿除入院前3例胎盘早剥致胎死宫内外，余10例新生儿均存活。结局良好，在抢救产科dic中笔者有以下体会：①微循环维持及补充凝血因子一经确诊，应迅速采取必要的抢救措施，如吸氧、开放多条静脉通道，发生在产前应尽快终止妊娠，发生在产后如胎盘胎膜剥离不完整，应及时予以清宫，加强宫缩防止产后出血外，快速补充血容量，保持微循环稳定，纠正酸中毒和水、电解质失衡，监测中心静脉压，及时给予新鲜血浆、红细胞悬液、纤维蛋白原、冷沉淀等综合治疗。②切除子宫：当产后大出血并发dic时，采取各种保守措施均不能有效止血，应及时果断行子宫切除术，术中注意止血充分，术毕放置腹腔引流管，观察术后腹腔内出血情况，是挽救孕产妇生命、抢救产科dic成功的重要举措。③肝素应用：肝素为一种粘多糖硫酸酯，是十分重要的抗凝物质，能有效阻止dic形成和发展，为重建正常凝血功能创造条件，由于肝素具有强大的抗凝作用，可有效的防止微血栓的形成，但要选择时机，适时适量于高凝状态下使用，若进入dic低凝时期，使用肝素可加重出血，故应慎重，本组13例中有3例应用肝素治疗，50 mg肝素加入5%葡萄糖溶液250 ml静滴，6小时重复一次，均在血液科会诊指导下进行，疗效明显。④dic大多数导致以急性肾衰为主的多脏器功能衰竭，应密切观察生命体征及病情变化，注意观察尿量、颜色、性质及出入量，查尿常规、肾功能及电解质，防止肾衰，同时组织相关科室进行会诊，将产科处理与多学科综合救治理论结合起来，充分发挥各学科先进治疗方法，调整、保护和改善各系统器官功能，防止多器官功能衰竭综合征，提高产科dic抢救效率[3]。
综上所述，产科领域弥漫性血管内凝血的治疗中，去除病因和发病诱因是治疗成功的前提;早期诊断是关键;微循环维持及补充凝血因子，适时切除子宫，肝素抗凝药及时应用是治疗dic的重要环节。
【参考文献】
[1]中华医学会血液分会血栓与止血组.第7届全国血栓与止血学术会议制订的dic四项诊断参考标准[j].中华血液科杂志，2000，2：165-168.
[2]张小红.产科dic 18例分析[j].中国误诊学杂志，2007，7：5909-5910.
[3]陈敦金，刘益芳.产科休克合并多脏器功能衰竭的诊断与处理[j].中国实用妇科与产科杂志，2006，22(11)：816.
作者：刘琳 作者单位：(广西玉林市红十字会医院妇产科，广西玉林 537000)
