全麻复合硬膜外阻滞在老年病人上腹部手术的应用
【关键词】 全身麻醉;硬膜外阻滞;老年上腹部手术
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【摘要】 目的 评价全麻复合硬膜外阻滞在老年病人上腹部手术的应用效果。方法 选择30例asaⅰ～ⅱ级、择期上腹部手术老年病人，随机分为两组，每组15例。a组为单纯全麻组，b组为全麻复合硬膜外阻滞组。两组全麻诱导和维持方法相同，全麻诱导用咪唑安定、芬太尼、依托咪酯、维库溴铵、琥珀胆碱等药。b组于诱导前选择t9～10椎间隙行硬膜外穿刺置管，注入1.5%利多卡因3～4 ml，测定麻醉平面后给追加量，麻醉平面控制在t4～t12之间。诱导插管后术中以微泵输注丙泊酚，按需间断静注芬太尼、维库溴铵辅以吸入0.5%～1%异氟醚维持麻醉。监测麻醉前、切皮、术中1h、手术结束时血流动力学变化，同时记录两组病人麻醉维持用药量和苏醒时间。结果 b组切皮、手术1h及手术结束时的map明显低于a组(p<0.05)，hr明显慢于a组(p<0.01)，麻醉药用量及苏醒时间b组明显低于a组(p<0.01)。WWw.11665.COm结论 全麻复合硬膜外阻滞用于老年病人上腹部手术血流动力学稳定，应激反应小，全麻药用量减少，术后苏醒快，是一种安全可行的麻醉方法。
【关键词】 全身麻醉;硬膜外阻滞;老年上腹部手术
上腹部手术采用全麻复合硬膜外阻滞近年已被临床广泛应用，我科近期对15例老年上腹部手术应用全麻复合硬膜外阻滞，并与同期应用单纯静吸复合全麻的15例进行对比观察。现报告如下。
资料与方法
1.临床资料
30例asaⅰ～ⅱ级、择期上腹部手术病人，年龄60～84岁，男18例，女12例，包括胃癌根治术、脾切除术、肝叶部分切除术及胆总管探查术。术前心肺功能正常，无高血压、糖尿病病史。随机分为单纯全麻组(a组)和全麻复合硬膜外阻滞组(b组)，每组15例。两组病人年龄、体重、性别比及手术时间均无明显差异(p>0.05)，具有可比性。
2.麻醉与监测
术前30 min肌注苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5 mg。入室留置套管针建立静脉通路，输注复方乳酸钠10 ml/kg。监测无创血压(bp)、心电图(ecg)及脉搏血氧饱和度(spo2)。两组病人全麻方法相同，麻醉诱导用咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg、琥珀胆碱1.5 mg/kg。气管插管后连接fancy 80m麻醉机行机械通气(潮气量10 ml/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比为1∶2)，维持petco2在30～40 mmhg(1 kpa=7.5 mmhg)。术中以微泵注入丙泊酚2～4 mg·kg-1·h-1，按需间断静注芬太尼、维库溴铵辅以吸入0.5%～1%异氟醚维持麻醉。b组于诱导前选择t9～10椎间隙行硬膜外穿刺置管，注入1.5%利多卡因3～4 ml(含1∶20万肾上腺素)，确定麻醉平面后给追加量6～8 ml，每间隔60 min追加注入5～8 ml，麻醉平面控制在t4～t12之间。术中根据失血量及时补充血容量。记录麻醉前、切皮、术中1 h、手术结束的map、hr及spo2的变化，同时记录两组病人麻醉维持用药量和苏醒拔管时间，拔管时、拔管后躁动及术后随访术中有无知晓等。
3.统计分析
计量资料以均数±标准差(-±s)表示，组间比较采用t检验，p<0.05为差异有显著性。
结 果
1.麻醉前两组间map、hr比较无显著性差异(p>0.05)。而b 组切皮、手术1h及手术结束时的map明显低于a组(p<0.05)，hr明显慢于a组(p<0.01)，见表1。两组spo2均在正常范围。表1 map和hr变化注：与a组比较，△p<0.05 ， △△p<0.01
2.术中麻醉维持用量药两组间有明显差异(p<0.01);a组丙泊酚、芬太尼、维库溴铵用药量及吸入异氟醚浓度均大于b组，见表2。表2 全麻药用量注：与a组比较，△△p<0.01
3.术毕b组比a组苏醒、拔管快，比较有明显差异(p<0.01)。拔管时，拔管后a组有3例躁动。b组未发现躁动情况，两组术后随访病人均无术中知晓，见表3。表3 麻醉恢复情况注：与a组比较，△△p<0.01
讨 论
老年患者由于机体各系统功能的减退，对麻醉和手术的耐受性明显降低，且多合并有循环或呼吸系统疾病，严重威胁患者手术麻醉的安全性。
单纯硬膜外阻滞应用于老年人上腹部手术时阻滞平面一般不能达到阻滞膈神经水平，术中牵拉痛、由牵拉反应导致的应激反应发生率高，麻醉效果常不满意;而且由于老年人心肺储备能力和代偿功能差，在高平面硬膜外阻滞下心肺功能抑制明显，静脉铺助用药量大，加重呼吸和循环抑制，使术中呼吸和循环难以维持稳定，所以单纯的硬膜外阻滞用于老年人上腹部手术不是一个完善的麻醉方法[1]。
全麻仅抑制大脑皮层、边缘系统和下丘脑对大脑皮层的投射系统，而不能有效地阻断手术区域伤害性刺激向交感神经低级中枢的传导，使交感神经肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺分泌增加，心率增快，血压升高。而硬膜外阻滞可阻断上腹部手术及内脏痛通过低胸段交感神经的传导，伤害性刺激不能传入交感中枢，抑制了应激反应，同时阻滞交感传出神经，使肾上腺素能神经末梢释放去甲肾上腺素减少，从而降低交感神经紧张性，减慢心率，同时扩张外周血管，减少心肌做功及气管插管时的心血管反应[2，3]。由于硬膜外阻滞平面在t4～t12时还可以松弛腹部肌肉，部分阻滞腹膜及膈肌分布区域的神经，因而明显减少切口及术中外周伤害性刺激向神经中枢的传导，使全麻用药量明显减少，患者苏醒快。此外患者清醒后术区无疼痛，减轻了拔管时因伤口疼痛，清醒后躁动所致的心血管反应。另外，由于全麻和硬膜外阻滞扩血管的相加作用，容易引起血压降低，麻醉前应注意适当扩容，硬膜外采取小量多次给药的方法，防止低血压的发生。
综上所述，全麻复合硬膜外阻滞应用于老年病人上腹部手术，不仅可显著减少全麻药的用量，有利于对应激反应和血流动力学的调控，且术后清醒完全，还可进行术后镇痛，改善老年上腹部手术病人呼吸功能，减少术后低氧血症的发生率，是一种安全可行的麻醉方法[4，5]。
【参考文献】
[1]梁 华，陶国才.三种麻醉方法用于老年病人上腹部手术的临床研究[j].华南国防医学杂志，2004，18(4):7.
[2]徐世元.老年人围术期心血管致险事件的预测要素与防治[j].国外医学∶麻醉学与复苏分册，2002，23(4):221-223.
[3]王泉云,王健,罗方武.两种麻醉方法对腹腔镜气腹的血流动力学和应激变化的作用[j].中华麻醉学杂志,1999,19(8):456-458.
[4]刘 勇，赵 原，李秋爽.单纯全麻复合硬膜外对心血管的影响[j].大连医科大学学报，2005，6(3):207-208.
[5]许 靖.全麻联合硬膜外阻滞在高血压患者腹腔镜胆囊切除术中的应用[j].临床麻醉学杂志,2007,23(11):933.
作者：唐进辉 作者单位：(广西富川县人民医院麻醉科，广西富川 542700)
