基层医院诊治咳嗽变异性哮喘32例体会
【关键词】 咳嗽变异性哮喘;基层医院;误诊
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咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma,cva)是以慢性咳嗽为唯一表现的特殊类型的哮喘。据报道有6.57%～57%的慢性咳嗽其真正原因为咳嗽变异性哮喘[1]。基层医院医师对咳嗽变异性哮喘由于缺乏认识，容易误诊为咽炎或气管炎等，导致治疗不及时，病情迁延。笔者2002～2008年共诊治咳嗽变异性哮喘患者32例，现将诊治体会总结如下。
临床资料
1.一般资料 本组32例，男18例，女14例，年龄16～64岁，平均46.4岁，病程1个月～2.5年，平均8个月。诊断均符合2005年中华医学会呼吸病学哮喘学组制定的《咳嗽的诊断与治疗指南(草案) 》的标准[2]: ①慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽;②支气管激发试验(+)或最大呼气流量( pef)昼夜变异率大于20%;③支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效;④排除其他原因引起的慢性咳嗽。WWw.11665.cOm所有患者均以顽固性刺激性干咳为主要表现，夜间和清晨咳嗽较为剧烈，伴咳白色黏痰或泡沫痰12例，伴胸闷23例，两肺呼吸音增粗18例，两肺可闻及啰音9例，其中5例可闻及哮鸣音，4例可闻及少量湿啰音。有过敏性鼻炎病史者15例，有哮喘家族史者4例。误诊情况：32例中误诊14例，其中误诊为反复呼吸道感染6例，气管炎3例，慢性支气管炎3例，慢性咽炎2例。
2.辅助检查 所有患者均行双侧x线胸片检查，示肺纹理增粗12例，其他无明显异常。血常规检查有3例白细胞总数及中性粒细胞总数增高。入院后行支气管扩张试验检查阳性27例,可疑3例,阴性2例。
3.治疗情况 cva诊断一旦确立，立即予小剂量糖皮质激素 (布地奈德400～800 μg、特布他林250～500 mg,加生理盐水5 ml以空气压缩泵雾化吸入1日2次;口服福莫特罗、博力康尼、酮替芬等常规药物至咳嗽症状消失后1～3个月，对支原抗体阳性者加用阿奇霉素。
4.疗效判断及治疗转归 疗效判断[3]：有效，治疗两周后症状缓解，咳嗽明显减轻;治愈，治疗6个月观察1个月咳嗽无反复。本组治疗后一周内咳嗽症状消失者12例,其余均有不同程度的减轻，三周内咳嗽症状全部消失。结果治愈28例，有效3例，总有效率为96.9%，1例发展为慢性支气管哮喘。出院前对12例有胸部影像学改变的患者进行复查，结果胸部x线改变明显好转，肺纹理正常。支气管扩张试验阴性,fev1>80%预计值。
讨 论
咳嗽变异性哮喘(cva) 又称为过敏性哮喘、隐匿性哮喘、咳嗽性哮喘,最早由glauser于1972年首先提出,其气道痉挛发生于末梢气道,无或很少闻及哮鸣音，其发病机理与典型哮喘相同，即以气道非特异性炎症及气道高反应增高为特征[4]。但任红等[5]则认为cva发病机制目前尚不完全清楚，有证据提示气管上的咳嗽受体是从支气管收缩受体中分离出来的，在哮喘发作过程中，释放出的炎症细胞介质可能刺激咳嗽受体，而且该炎症反应主要累及中央气道，而典型支气管哮喘因炎症既作用于大气道，又作用于周围气道，因此除产生咳嗽外，还会出现喘息及呼吸困难。cva的诊断应结合其临床特点，详细病史资料，并辅以相关的检查，如外周血中ige水平、痰中嗜酸性粒细胞检查、过敏原检测、支气管激发试验或扩张试验等。胸片和常规的肺通气功能检查对于咳嗽变异性哮喘的诊断一般没有多大的价值，但可用于排除某些疾病。
由于咳嗽是cva的惟一或主要临床表现，不伴有明显喘息，症状缺乏特异性，非常容易误诊，特别是对于基层医院的医师来说更是如此。本组误诊14例，误诊率达43.75%(14/32)。究其原因，笔者体会主要有以下几点：①缺乏相关知识，由于有些基层医院无呼吸专科，医生大多数兼顾着几个专业，对cva的诊断标准掌握不牢固，当遇到可疑病例时，往往误诊为支气管炎、慢性咽炎等;②认识不到位，呼吸道症状是基层医院遇到的最常见症状之一，很多医师在遇到长期咳嗽等症状时首先考虑的是常规疾病，而未能详细采集病史(如过敏史、家族史等)及完善相关检查，思路较局限，容易造成误诊;③有些基层医院实验室不完善,缺少肺功能测定,给诊断带来困难。④不规范药物治疗导致误诊，某些个体诊所用抗生素时习惯加用糖皮质激素预防过敏,使cva患者有一过性好转,但因应用不规范而反复发作,贻误治疗。⑤患者对此病不够重视，由于大多数仅有咳嗽无其他症状，且x线胸片基本正常，实验室检查也无明显异常，也不影响正常工作，因此，患者认为没必要到大医院找专科医生诊治，只需到药店买药服用或只到一些个体诊所就诊，病情稍有好转即中止治疗，使病情反复，从而贻误治疗。
cva一旦确诊，应立即予规范治疗，其治疗方案与典型的支气管哮喘并无多大的区别。对于间歇性发作咳嗽的患者，使用支气管扩张剂，如吸入短效β 2受体激动剂(例如喘乐宁、喘康素，2～3次/d)即可控制症状。对于每周发作超过1次的患者，则需针对气道炎症进行持续抗感染治疗，包括吸入皮质激素(如必可酮、普米克气雾剂等)。另外，缓释茶碱、长效β 2受体激动剂以及抗过敏药物也可考虑使用[6]。文献报道采用盐酸班布特罗联合博力康尼、必可酮、酮替芬预防咳嗽变异性哮喘复发，取得了较好的效果[7]。本组采用布地奈德、特布他林、福莫特罗、博力康尼、酮替芬等治疗，效果也较好，治愈28例，有效3例，总有效率达96.9%。通过对32例的诊治，笔者有如下两点体会：①作为基层医院临床医师，应重视对cva的认识，加强业务学习，掌握cva的临床特点及诊断依据，遇到长期咳嗽的患者，应进行详细的询问病史和过敏史、家族史，仔细的体格检查，密切的观察症状及体征，完善辅助检查，以尽快明确诊断。②cva一经确诊，遵循长期、持续、规范、个体化的治疗原则，长期规律吸入糖皮质激素不仅能减少发作次数,缩短疗程,而且减少住院费用,提高患者用药依从性,增强患者治疗自信心。
【参考文献】
[1]应 雄.咳嗽变异性哮喘42例误诊分析[j].临床医学,2007,27(3):93.
[2]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(草案)[j].中国实用内科杂志，2006，26(13)：979.
[3]冯丽娟.咳嗽变异性哮喘56例临床分析[j].河北医学，2007，13(10)：1199-1200.
[4]李友林,符思,罗社文,等.咳嗽变异性哮喘的研究现状与未来走势[j].北京中医药大学学报(中医临床版),2004,3(11):11.
[5]任 红，马光玲.咳嗽变异性哮喘30例分析[j].临床误诊误治，2004，17(8)：600.
[6]黄克武. 咳嗽变异性哮喘[j].中国临床医生，2003，31(1)：4-5.
[7]葛文传，糜丽珍.盐酸班布特罗预防咳嗽变异性哮喘复发[j].右江医学，2002，30(4)：315-316.
作者：洪海源 作者单位：(广东省东莞市石龙人民医院，广东东莞 523322)
