晚期癌痛病人静脉自控镇痛pcia疗效观察
【关键词】 晚期癌症;pcia;氯诺昔康;芬太尼;静脉连续输注
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【摘要】 目的 观察晚期癌症病人自控pcia镇痛临床效果。方法 选择晚期癌痛病人60例，采用 pcia连续输注：镇痛配方为氯诺昔康32 mg加芬太尼0.5 mg、氟哌啶醇5 mg、盐酸托烷司琼5 mg、地塞米松5 mg以生理盐水稀释至100 ml混合液。观察镇痛效果、睡眠质量、镇痛前后并发症等情况。结果 有效镇痛率97.5%，并发症减少，病人睡眠和生活质量明显改善。结论 氯诺昔康联合芬太尼pcia镇痛可持续有效控制晚期癌症病人疼痛，提高患者的生存质量。
【关键词】 晚期癌症;pcia;氯诺昔康;芬太尼;静脉连续输注
疼痛和癌症并不是同义词，至少有2/3的患者在患病过程中会感受到疼痛，而多数患者都需要使用阿片类镇痛药[1]。晚期癌症患者常常伴有难以控制的疼痛，严重影响病人的生活质量。Www.11665.cOm此外，疼痛还是癌症患者最令人恐惧的症状。适当应用镇痛药物(特别是阿片类药物)可以有效控制绝大多数患者的癌痛，由于此类药物常引起恶心、呕吐、呼吸抑制、过度镇静等不良反应[1～3]，故寻求良好的止痛方法，在癌痛治疗中尤显重要。2007年10月至2009年4月，我们采用pcia静脉连续输注镇痛药物用于晚期癌症镇痛60例，临床效果满意，现报告如下。
对象和方法
1.一般资料 采用无对照开放试验，选择vas评分8至10分晚期癌痛病人60例，美国麻醉医师协会(asa)分级ⅲ至ⅳ级。其中胃癌16例，肺癌14例,肝癌10例，直肠、肛管癌9例，胰头癌3例，食管癌2例，子宫内膜癌2例，宫颈癌1例，前列腺癌2例，膀胱癌1例。男性41 例，女性19例，年龄36～83岁，平均(61.2±22.6)岁。
2.方法 ①首先给病人及家属介绍pcia镇痛的优点、注意事项、用药方法及可能出现的并发症。并征得病人及家属同意，以便积极配合治疗。②认真分析病情，对疼痛进行全面评估，采用视觉模拟疼痛评分法(vas)对镇痛效果进行评分。镇痛配方为氯诺昔康32 mg加芬太尼0.5 mg、氟哌啶醇5 mg、盐酸托烷司琼5 mg、地塞米松5 mg以生理盐水稀释至100 ml混合液。采用南通爱普医疗器械公司生产的100 ml镇痛泵，使用pcia镇痛背景剂量(2 ml/h)、自控剂量 (0.5 m1)及锁定间隔时间(15 min)。③选择右侧颈内或颈外静脉或左侧颈外静脉留置中心静脉导管，接上三通管，便于补液和持续静脉镇痛。④疼痛程度的再评估及给药剂量的调整。给予负荷剂量2 ml后，随时观察疼痛治疗效果，定时用vas评分法对疼痛进行反复评估，并结合具体情况尽量维持给药剂量、速度及给药间隔时间等参数相对稳定，观察记录病人镇痛前后评分。
3.观察指标及疗效评价标准 患者视觉模拟评分(visual analog scales，vas)评分。0～10分：0分无痛;1～2分偶有轻微痛;3～4分常有轻微痛;5～6分偶有明显疼痛，但能忍受;7～8分常有明显疼痛，尚可忍受;9～10分疼痛难以忍受。疼痛缓解评定：vas 0～2分为“优”、3～4为“良”、5～6分为“可”、7分以上为“差”，观察记录镇痛评分统计，同时观察镇痛后的睡眠情况及并发症等。
4.统计学处理 采用spss10.0统计软件进行统计学处理，镇痛前后计数资料用例数表示，采用卡方检验，计量资料用均数±标准差( -±s)表示，用t检验，p<0.05为有统计学意义。
结 果
1.镇痛效果 本组60例病人用pcia镇痛前vas评分为(8.0±1.5)分，用pcia 镇痛24小时后59例明显降低，vas评分为(2.2±1.3)分，与镇痛前比较有非常显著性差异(t=22.524，p<0.01)，差1例镇痛后评分为7分。见表1。
2.睡眠改善状况 除日间残留效应的失眠改善不理想外(p>0.05)，睡眠潜伏期延长(小时)、睡眠总时间缩短(小时)、睡眠维持障碍(小时)、睡眠质量下降(例)均明显改善(p<0.05)。见表2。
3.镇痛前后并发症 腹胀改善不明显(p>0.05);无呼吸抑制影响(p<0.05);对恶心、呕吐、便秘改善明显(p<0.05)。见表 3。表1 病人镇痛前后vas评分表2 镇痛前后失眠状况对比间睡眠潜伏期表3 镇痛前后并发症对比
4.使用pcia时间 60例病人中，用静脉pcia镇痛的时间最长为78天，最短为3天，平均约为37天。其中1例肝癌晚期下肢骨转移，因镇痛效果较差，治疗3天后自动放弃该治疗方案，改用放疗。
讨 论
晚期癌症病人约60%至90%伴有不同程度的疼痛，特别是发展到多脏器转移时常伴有难以忍受的全身性疼痛，病情严重且治疗又十分棘手，严重影响病人的生存质量。一般而言止痛治疗是被动的，有效的治疗多滞后于疼痛的变化，存在疼痛反复出现的问题，需要及时评估和调整治疗方案。因此，对于晚期癌症病人唯一现实的治疗选择是止痛和姑息治疗[4]。而现代疼痛治疗已认识到各种镇痛药物在机体内通过不同作用机制产生镇痛效应，其不良反应与给药剂量相关，单独使用时尤为明显。如果将它们联合使用，发挥其协同及相加作用，在提高镇痛效能的同时，可以减少其用量，从而降低不良反应的发生率[5]。
由于阿片类药物常引起恶心、呕吐、呼吸抑制、过度镇静等不良反应,故非甾体类抗炎药(nsaids)类药物在疼痛治疗中正在作为阿片类药物的替代药物或辅助药物而受到重视。联合使用不同类型的镇痛药物可以达到改善镇痛和减少不良反应的目的，nsaids药物与阿片类药物联合使用是最为常用的一种。芬太尼是合成的强效阿片受体激动药，可以缓解任何疼痛反应，直接作用于脊髓后角抑制疼痛信息的发生，激活脑干部位上行传导抑制通路，作用于大脑皮质(灰质)，改变对疼痛的情绪反应。但芬太尼镇痛容易引起恶心(40%)、呕吐(28%)、皮肤瘙痒(32%)、尿潴留等严重的并发症[6]，不仅给患者增加了新的痛苦，有的甚至因此而终止镇痛治疗。预防措施常采用减少芬太尼的剂量，应用抗恶心呕吐等药物，但减少芬太尼剂量削弱了镇痛效果，不是一种理想的方法。氯诺昔康作为一种新型昔康类nsaids药，具有较强的镇痛和抗炎作用，对环氧化酶有非选择性的抑制作用，通过抑制前列腺素的合成及激活内源性神经内啡肽系统而发挥双重镇痛作用[5]。同时氯诺昔康具有平衡的cox1、cox2特征的抑制剂，而不良反应如恶心、呕吐、呼吸抑制等症状均明显少于吗啡、哌替啶等阿片类药物[7]。
本研究结果表明，60例病人使用静脉pcia前vas评分为8.0±1.5分，用pcia24小时后59例vas评分为2.2±1.3分，疼痛缓解明显，总有效率达97.5%。同时病人恶心、呕吐、便秘等不良反应发生率比pcia治疗前明显降低，其可能原因是氟哌啶作用于中枢多巴胺受体，具有较强的镇吐作用，加之盐酸托烷司琼的分子结构与5ht3更相似，更容易产生竞争性拮抗作用。它不仅可选择性抑制外周神经系统突触前5-ht3受体兴奋，而且还对迷走神经兴奋所致的第四脑室5ht3释放有直接作用，因此，具有更强的抗恶心、呕吐作用[8]。
由于不同药理作用的镇痛药物联用可以减少每种药物的用量，增强镇痛效果，减少不良反应。本观察结果显示采用氯诺昔康联合小剂量芬太尼应用pcia镇痛，镇痛效果满意而且其恶心、呕吐等不良反应明显减少。本组病人在使用镇痛泵过程中未出现呼吸抑制，说明阿片类与nsaids联合应用可通过不同作用机制起协同镇痛作用。由于影响晚期癌症病人生活质量的主要原因是疼痛，本组病人在使用pcia静脉给药后，镇痛效果良好，并发症减少，病人睡眠质量明显改善，提高了生存质量。
综上所述，应用氯诺昔康32 mg加芬太尼0.5 mg、氟哌啶醇5 mg、盐酸托烷司琼5 mg、地塞米松5 mg以生理盐水稀释至100 ml混合液静脉自控镇痛pcia，治疗晚期顽固性癌痛可持续有效控制疼痛，对呼吸无抑制作用，改善患者的生存质量。在临床上用于治疗晚期顽固性癌痛不失为一组安全可行的配方。
【参考文献】
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作者：梅菊香，汪 英，周泉华，陶 瑛 作者单位：(江苏省启东市肿瘤医院，1.麻醉科，2.药剂科，江苏启东 226200)
